输血病历书写规范.ppt

输血病历书写规范 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,在涉及医疗争议时,又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任,维护医患双方合法权益的重要依据.病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一. 输血医师履职情况纳入科室绩效考核，履职要求如下： 输血医师履职情况纳入科室绩效考核，履职要求如下： 1、负责本科室输血质量控制工作，监督本科室用血申请分级管理等输血管理制度的执行情况； 2、根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术，积极推进自体输血等血液保护技术； 3、负责本科室输血治疗会诊工作，制定本科室输血治疗方案，促进科室合理用血； 4、参与医院合理用血的培训，并及时完成本科室医护人员输血知识培训； 5、负责本科室输血病历归档前的质控工作，按时参加医院组织的输血病历专项检查； 6、参与指导输血不良反应的上报、治疗和抢救工作； 7、每月分析科室用血的合理性，形成书面报告，汇总至输血科，作为评价医师合理用血、用血权限和个人业绩的重要依据； 8、承担医院交办的有关临床用血的其他任务。 输血病历书写规范 在临床输血治疗过程中,为确保输血安全,各相关科室除应严格遵守和执行”临床输血技术规范”和”医疗机构临床用血管理办法”等法律法规外,输血科还应争取医院领导的支持,参与临床用血管理的监督检查,负责临床用血技术指导和技术实施,确保贮血、配血和科学、合理用血措施的执行.建立健全临床输血相关的规章制度,岗位职责和工 输血病历书写检查标准 作流程,加强临床用血的检查评价和评估,控制输血风险,促进科学合理用血,减少不合理用血,降低用血费用,减轻病人负担.这是我们输血科的基本工作,也是进一步提高输血科在医院的声誉和地位的有效途径. 病历是记录输血过程的重要载体．是确定输血医疗纠纷中治疗是否得当的重要依据。因此．加强临床输血病历的管理、制定输血病历管理措施、确保临床输血安全是输血科和临床医师应高度重视的问题。 病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范 因此,为进一步规范中心医疗集团临床输血病历的规范书写,依据《山东省住院病历质量评价标准》, 《青岛市医院输血管理检查标准》制定了集团输血病历书写检查标准 输血病历书写规范 现将中心医疗集团制定的相关输血病历的书写规范要求与大家共同讨论,如有不当之处请各位同仁批评指正. 注:该检查与医务科病历检查平行进行 集团输血病历检查标准形成过程 在2009年年底依据卫生部和山东省卫生厅关于病程记录规范的规定，制定了中心医疗集团第一版输血病历质量检查标准，并从2010年1月份开始执行，每月对输血病历进行专项督导检查，并将检查情况形成书面总结，上报医技部，纳入综合目标考核； 依据2011年11月份颁布的《山东省医院临床输血管理规程》进行了完善修订而形成第二版输血病历质量检查标准； 依据2012年8月1日起施行的《医疗机构临床用血管理办法》和检查过程中经验积累并结合临床医生意见反馈，对输血病历进行了完善修订而形成第三版输血病历质量检查标准。通过不间断的督导检查，我集团输血病历质量有了质的飞跃，经受住了上级部门组织的多次检查，得到了高度肯定和认可。因此，总结三年来的输血病历检查（从2010年1月份开始运行）情况来看， 我集团住院患者输血病历质量有了质的飞跃，从2010年的平均得分不到90分、输血适应症合格率不到90%到2012年的平均得分在99分以上、甲级率达100%、输血适应症合格率在99%以上。质量非常好的病历越来越多，诸如：输血病历单独书写、病历描述层次分明、条理清晰、有观察次数记录、有输血不良反应上报与处置措施记录、适应症明确、内容齐全、输血后评估形式多样、评估指标及时明了等。 集团输血病历质量虽然经受住了上级部门的多次检查，也得到了高度认可。但是，11月份组织输血医师进行了检查情况来看，并不如人意，存在很多问题。主要有以下几方面： 1．用血科室对去白红细胞和血小板的临床输血适应症普遍掌握较好。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，个别医生申请血浆前未有凝血指标检测，因此希望临床科室加强教育和培训，合理应用血浆。 2．输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检测指标普遍不填。 3．普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。 4．个别医生病历书写不及时。 5．出现输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。 6．本次检查发现，输血后无评估情况仍然存在。病程记录大多未按要求记录血型。 7．血清常规报告时间晚于血液输注时间的情况仍然广泛存在