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供辽动物及动物产品生产企业动物防疫信息备案表（动物）
省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区）
单位名称 法定代表人 饲养场地址 联系电话 企业法人营业执照号码 动物防疫条件
合格证编码 注册资金
（万元）
饲养方式 □自繁自养 □外购饲养 □其他 实际年饲养量 实际年出栏量 设计年饲养能力 动物种类 □猪 □牛 □羊 □马
□鸡 □鸭 □鹅 □其他 入辽动物用途 □饲养 □屠宰 检疫监管单位 检疫监管人员 资质认证 □HACCP认证 □ISO 9000及以上质量管理体系认证 □绿色食品认证 □QS认证
□其它 入辽指定通道检查站： 动物卫生监督检查站 申请单位盖章
法人签字 年 月 日 联 系 人 联系方式 县（区）级动物卫生
监督机构意见
（签章） 年 月 日 联 系 人 联系方式 市级动物卫生
监督机构意见
（签章） 年 月 日 联 系 人 联系方式 省级动物卫生
监督机构意见
（签章） 年 月 日 联 系 人 联系方式 辽宁省动物卫生监督所制
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