1郝万山伤寒论桂林古本46-70讲.doc

第 45 讲 阳明湿热发黄证 大家好，我们上课。 阳明病篇，我们把热证讲过了，实证讲过了，这样的话阳明病的本 证我们就都谈完了，我们下面要谈的是阳明病的变证，在我们的教材里， 把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，我们下面具体谈阳明湿热发黄 证的证治。 阳明湿热发黄，它的成因是什么？我们在讲阳明病概说的时候曾经 谈到，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉 相互络属，所以他们在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密 切的关系，共同完成饮食物的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕 这样整个消化系统的功能。因此，脾胃是人体的气血生化之源，是人体 的后天之本，所以在外感病的病程中，阳明和太阳常常有着密切的关系。 我们现在要讲的湿热发黄证，从他的成因的角度来说，就是阳明的 热，没有从阳明燥化，而是从太阴湿化。阳明不是主燥、太阴不是主湿 吗？如果进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成 了阳明的腑实证。如果进入阳明的热邪，没有从阳明燥化，而从太阴湿 化的话，这当然需要人体素质的条件，这就是素体脾气不足，水湿内盛， 这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成了，阳明 的湿热发黄的证侯。 形成湿热发黄证以后，它的主要临床表现，也就是说，湿热发黄证 的主证是什么，我们在这里根据《伤寒论》原文所提到的，主证中提到 了“小便不利”，提到了“但头汗出，身无热，剂颈而还”，提到了“身 黄如橘子色”，也提到了“腹满”，也提到了“渴饮水浆”和“心中懊恼”。 我们分别把湿热发黄证中，出现的这些主证，它们的病机做一个介绍。 小便不利，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，所以就表 现了小便不利的症状。我们人体体内有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从 小便而外出的这种机能，但是湿和热相结合以后，就像我们以前曾经说 到的，“湿热相合，如油入面，难解难分”，湿由于受到热邪的这种牵制， 就不能够从小便外排，所以它表现了小便不利。 “但头汗出，身无汗”，我们前面也提到了这个症状，就是热欲外越， 因受湿邪的牵制而不得越，所以表现了身无汗，但是头部毕竟是“诸阳 之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到但头汗出。 《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表转折的，它的 意思是“仅仅”、“只是”，只是见到头上出汗。原文还说“剂颈而还”汗 出到脖子这个地方就回来了，脖子下面没有汗，这正是体现了热欲外越 而为汗，受到湿邪的牵制而不得外越，所以身上没有汗。这样的话，湿 不得泄，热不得越，湿热郁蒸体内，一个是迫使脾之本色外露，脾之本 色是黄色，所以就出现了发黄。 在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃 有关。所以我认为古人关于发黄，之所以放到阳明和太阴病篇来讨论， 是把发黄的这种黄的颜色，和中焦脾土联系起来的结果，并没有特别的 提到肝和胆。 五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念。关于五行学说， 我们应当说，在《中医基础》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里 都学到过。不过我觉得，我们现在对中医的五行学说，可能没有太了解 到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”是指气的五种运动 方式，而我们一般情况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为 木、火、土、金、水，是指的具体的五种元素、五种物质，认为构成大 自然的是这五种物质，实际上一旦形成物质以后，它就是“形而下’的 东西，它不能够再化育生命。 《黄帝内经》有一句话，叫做“在天为气，在地成形”。五行是讲的 “在天为气”的气的运动，五材是讲的“在地成形”。我们看得见，摸的 着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那么看的见的、摸的着的这 些东西，充其量就是五材。古代《左传》就有“天生五材，民并用之” 的话，它是“形而下”的东西，它不能够再化育生命，只有“形而上” 的气的运动，才能够化育生命。 所以张仲景所写的《伤寒卒病论集》也就是我们通常说的，《伤寒卒 病论》的自序，说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”，这显 然是指的大自然界气的运动状态，正因为天有五行，五类气的运动状态， 才化育了生命，所以所有的生命，无不被打上五行的烙印。 我在前面曾经说过，中医在研究，人体的生理和病理的时候，所采 取的方法是仰观天文，俯察地理，中知人事。实际五行学说也是仰观天 文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白天是看太阳，其实不用 看，都知道有太阳。俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳。这 个问题我们在前面已经说过了，如果没有太阳的光和热的辐射，没有地 球的自转，地球上没有阴阳之分，就不会化育生命。如果这种阴阳二气 的变化，是不稳定的，是特别激烈的、剧烈的，那也不会化育生命，这 是我们前面已经讲过的问题。晚上看天象，看什么，看北斗七星，当北 斗七星的斗