《药品经营许可证》零售）筹建申请表.docVIP

《药品经营许可证》（零售）申请表 申请事项 《许可证》 申请企业名称 申请企业地址 所属行政区 经办人姓名 经办人固定电话 经办人移动电话 经办人联系地址 邮政编码 填 表 须 知 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表封面的项目为必填项目，请认真如实填写申请表中的各项内容。 申请企业对所提交申请表、文件、证件等申请材料的真实性、有效性和合法性负全部责任。凡申请企业经办人不是法定代表人或企业负责人本人的，企业应提交《授权委托书》（原件1份）以及经办人个人身份证（复印件1份）。 其它需提交的申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。 提交材料属复印件的，均需提供原件核对。 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请表与各复印件均须采用A4纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。 填写日期 年 月 日药品监督管理局制提交材料目录 1 《药品经营许可证》（零售）申请表（1份）； 2 1份，验原件） 3 1份，验原件） 申请人委托提出行政许可申请的（即经办人不是企业法代表或负责人本人的）， 5 其他 表 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 质量负责人 联系电话 企业拟经营地址 营业 面积 平方米 企业拟设仓库地址 仓库 面积 平方米 经营方式 经济性质 申请经营范围 经营类别：□处方药 □非处方药 □乙类非处方药 具体经营范围： □中药饮片 □中成药 □化学药制剂 □抗生素制剂生化药品生物制品 拟配备的主要设施设备清单 设备名称 规格型号 数量 设备名称 规格型号 数量 备注： 1、有“□”的栏目中，需选中的划“√”，不需选中的则划“×”；本表涂改无效。 2、表中所填经营地址和仓库地址须具体到门牌号码、栋或幢、楼层、商铺号或房号；所填地址路名、门牌号码与房产证明不一致的，应提供所在地居（村）委会或公安部门出具的证明；房产证明确未对栋或幢、楼层、商铺号或房号进行编号、不能详细描述地址的，可采用自编号的形式确定。 3、申请人应对其所提交申请材料的真实性负责。违反《药品管理法》规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品经营许可证》的，吊销《药品经营许可证》，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。 表3 申请单位简况 （由企业填写，个体不填） 单位名称 注册地址 成立时间 注册资金 万元 法定代表人 身份证号码 企业负责人 电 话 联系人 联系电话 传 真 经营范围 单位简介： 保证声明 本企业从未有违反《药品管理法》第76、83条规定的违法行为，所报零售药店筹建申请材料真实准确。如有不实，本企业愿承担所有法律责任。 单位盖章： 年 月 日 备注：若为连锁企业，需将人员、管理、配送、经济规模、认证基本情况、从业人员培训教育、违法结案情况等进行说明 。此页不够的，可附加。 表4 拟办药品零售企业法定代表人情况表从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动违反本法规定，提供虚假的