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北京市建筑施工特种作业人员体检表
填报日期: 序号:
姓 名 性别 文化程度 贴一寸
彩照处 申报工种 本工种
工龄 身份
证号 工作单位 联系电话 既
往
病
史 有下列疾病或生理缺陷者不得从事建筑施工特种作业
医师签字 器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。 视
力 左 裸视
矫正 听力 左 右 右 裸视
矫正 辨色 彩色图案及编码 单色识别 身高 厘米 血压 内脏 神经系统 心肺透视 心电图检查 体检结论
(记录附后)
□合格 □不合格
负责医师签字
体检单位(盖章)
年 月 日 注:二级乙等以上医院无体检报告的可使用此体检表,有效期六个月。
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