附件1:北京市建筑施工特种作业人员体检表.docVIP

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北京市建筑施工特种作业人员体检表 填报日期: 序号: 姓 名 性别 文化程度 贴一寸 彩照处 申报工种 本工种 工龄 身份 证号 工作单位 联系电话 既 往 病 史 有下列疾病或生理缺陷者不得从事建筑施工特种作业 医师签字 器质性心脏病、高血压、贫血、精神病、眩晕症、恐高症、美尼尔氏症、癫痫、重症神经官能症、脑外伤后遗症、慢性骨髓炎、传染性疾病、突发性晕厥、肢体残疾、功能受限者。 视 力 左 裸视 矫正 听力 左 右 右 裸视 矫正 辨色 彩色图案及编码 单色识别 身高 厘米 血压 内脏 神经系统 心肺透视 心电图检查 体检结论 (记录附后) □合格 □不合格 负责医师签字 体检单位(盖章) 年 月 日 注:二级乙等以上医院无体检报告的可使用此体检表,有效期六个月。

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