卫生部等级医院评审实践.ppt

三、衡量标准 《三级医院评审标准实施细则(2011版)》 4.15.1.2 4.15.2.3 5.5.1.3.1 条款打分示例 评审条款 级别 评审条款 评审要点 不通过 不适用 结果判定依据 1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗 医学影像。与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务 C 1.1.2.1.C.1 有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力 □ □ 　 1.1.2.1.C.2 急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗 □ □ 　 1.1.2.1.C.3 重症医学床位数占医院总床位的 2%～5% 1 □ 24张重症医学床位（全院1500张床） 1.1.2.1.C.4 医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务 □ □ 　 B 1.1.2.1.B.1 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的 5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80% □ □ 　 A 1.1.2.1.A.1 重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90% □ □ 　 1.2.3.1将推进规范诊疗 临床路、径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 C 1.2.3.1.C.1 根据卫生部《临床技术操作规范》《临床诊疗指南》《临床路径管理指导、、原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 □ □ 　 1.2.3.1.C.2 根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 □ □ 　 1.2.3.1.C.3 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 □ □ 　 1.2.3.1.C.4 根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。 □ □ 　 B 1.2.3.1.B.1 有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期评审分析，及时反馈，改进。 □ □ 　 A 1.2.3.1.A.1 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 1 □ 未能根据医院专业和病种情况选择病种 1.2.3.1.A.2 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 □ □ 　 现场评价评审员需上交的资料清单 胸牌--（评审结束当天） 评审打分表（纸质版，打分依据必须详细写出），并经专家签名--（评审结束当天） 医院评审现场检查A/D条款结果确认单--（评审结束当天） 现场评价评审小结（电子版）--（评审结束当天） 工作量统计表（纸质版）--（评审结束当天） 五个现场评审案例（电子版）--（评审结束一周后上交） 评审员工作建议反馈表（电子版）--（评审结束一周后上交） 每日晨会 几点说明 除评审员外，其余人员不作简报发言 会议不得安排拍照、录音、录像 许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间 医院质量管理与改进追踪会(模板) 会议时间：2013年xx月xx日 地点：医院**会议室 主持人：评审组组长 参会人员 医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员 院领导 医院评审办负责人 分管后勤的副院长、分管医疗的副院长 医务处（科）负责人、护理部负责人 2名内科科室主任及护士长，2名外科科室主任及护士长（具体科室待定） 手术室、供应室、设备科等有关部门负责人 骨干医师和护士若干名 医院质量管理与改进追踪会(模板) 医院质量管理与改进追踪会(模板) 会议内容 医院综合质量管理方法、目标及方案 医院持续质量改进的案例 不良事件及脆弱性分析报告 其他有关内容 院长/党委书记/副院长—质量管理体系 后勤副院长（或其他分管院长）---风险识别与管理、应急预案如何制定？ 讲解脆弱性分析 科主任----科室质量持续改进（科主任，可举例） 持续质量改进案例QCC（科护士长或院感主任） 讲解案例（如跌倒、手术感染、耐药菌分析） 拟定主题(示例) 现场检查信息采集提示单 做好信息采集是现场检查关键部分，也是形成检查结果的基础 通常信息采集包括：现场查看、访谈、查阅文字资料等 为使检查员做好此项工作，特为您准备10个提示，以便在检查过程中提高效率，抓住重点 1、根据你所分配的条款需要和医院病区分布设计检查路线 2、边走边看边记录，可包括：① 走访部门或科室名称，是否为重点学科 ② 发现问题具体地点 ③ 被访谈人员姓名、科室或部门、访谈内容或考核技能 ④ 所查看设备名称、放置地、台数、问题 3、查看环境，可关注：① 各类标识 ② 医疗废物处理是否符合要求 ③消防设施检修情况 ④潜在问题或危险 ⑤风险防护措施 ⑥隐私保