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遵循专家共识 规范β受体阻滞剂临床应用南京医科大学第一附属医院???? 黄峻 ????——《β受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》述评???? β受体阻滞剂问世40多年来，在各种心血管疾病的防治中发挥了重要作用，已成为应用最为广泛的心血管药物之一。然而，在良好疗效得到肯定的同时，β受体阻滞剂也存在一些不良反应和临床应用局限性。流行病学调查和观察性研究表明，我国β受体阻滞剂临床使用率偏低，剂量偏小，使用很不规范。如何长期持续应用这类药物，并把握适当的剂量，已成为临床实践的难题。为了规范此类药物在我国心血管领域及其他相关领域的正确使用，中华医学会心血管病学分会组织撰写了《β受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》（下简称《专家共识》），并刊登于《中华心血管病杂志》[2009, 37（3）]。????《专家共识》建议要点????适应证????1. 慢性心力衰竭????所有慢性收缩性心力衰竭、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为～级或级伴左心室射血分数（LVEF） ＜40%者，除非有禁忌证或不能耐受，均须终身应用β受体阻滞剂。NYHA 级患者病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。此类药亦可应用于舒张性心力衰竭，尤其适用于伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房颤动需要控制心室率的患者。????2. 高血压????β受体阻滞剂是高血压患者初始和长期治疗药物之一，可单用或与其他降压药合用。此类药降低收缩压和舒张压的效果与其他降压药相仿，单用或与利尿剂合用可显著降低高血压患者的病残率和死亡率，降幅与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂（CCB）相似。无并发症的年轻高血压患者可积极考虑应用β受体阻滞剂，合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者，优先考虑应用β受体阻滞剂。????3. 冠心病????稳定性冠心病，包括稳定性劳力型心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心肌梗死，须应用β受体阻滞剂，伴陈旧性心肌梗死、心力衰竭或高血压者应优先使用。急性冠脉综合征患者亦须使用β受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性冠脉综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如当患者出现ST段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压，以及不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。所有冠心病患者均须长期口服β受体阻滞剂以降低病死率和改善预后。早期因禁忌证未能使用β受体阻滞剂者，出院前应接受再评估，以便用其进行二级预防。????4. 各种心律失常????β受体阻滞剂可用于下列情况：窦性心动过速，尤其伴临床症状者；室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心动过速、阵发性室上性心动过速等；心房扑动，主要用于减慢心室率；心房颤动，可用于控制心室率或转变房颤为窦律并维持窦性节律；室性心律失常，尤其适用于与交感神经兴奋相关或与急性心肌梗死、手术期及心力衰竭相关的室性心律失常，预防严重室性心律失常和心源性死亡等；置入起搏器或埋藏式心律转复除颤器（ICD）后。????合理应用方法????1. 慢性心力衰竭????药物种类：应用已被研究证实有效的制剂，如美托洛尔（平片或缓释片）、卡维地洛和比索洛尔；目标剂量：应考虑患者的年龄、基础血压水平、心率以及全身状况，其中心率是公认的心脏β1受体阻滞的有效指标，清晨起床前静息心率为55～60次/分（不低于55次/分）即达患者耐受剂量；起始剂量：须从极小剂量开始，如美托洛尔平片3.125 mg， 2次/日，美托洛尔缓释片12.5 mg， 1次/日，比索洛尔1.25 mg， 1次/日，或卡维地洛3.125 mg， 2次/日；剂量递增：以滴定方法调整剂量，如患者能耐受，每隔2～4周将剂量翻倍，出现不良反应或不能耐受，应延迟加量。????2. 高血压????无论单用或与其他降压药物（CCB、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂）合用，均须遵循小剂量原则。《专家共识》指出，阿替洛尔虽然能降低血压，但缺乏心血管保护作用的有力证据，故建议应用无内在拟交感活性，对β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞扩血管作用的β受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。????3. 冠心病????不同β受体阻滞剂的临床疗效并无显著差别。但为了减少药物可能产生的不良反应，临床多选择β1受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔，也可以应用普萘洛尔。口服从小剂量（约相当于目标剂量的1/4）开始逐渐递增，使静息心率降至55～60次/分。β受体阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔缓释片50～100 mg，1次/日或平片25～75 mg，2次/日；比索洛尔5～10 mg，1次/日；阿替洛尔12.5～50 mg，2次/日或普萘洛尔20～80 mg，2～