部分甲类药品补充规剂型最高零售价格表.docVIP

部分甲类药品补充规格剂型最高零售价格表 序 号 医保序号 名 称 剂 型 规 格 单 位 最高零售价格 GMP 非GMP 1 89 对氨基水杨酸钠 片剂 100mg*50片 盒 1．00 0．75 2 90 利福平 胶囊 150mg*100粒 瓶 27．00 21．00 4 105 制霉素 栓剂 20万单位*6枚 瓶 5．00 4．00 5 116 阿昔洛韦 片剂 100mg*30片 盒 15．50 13．60 6 117 利巴韦林(三氮唑核苷) 片剂 20mg*20片 盒 1．80 1．40 　 　 　 片剂 20mg*24片 盒 2．10 1．60 　 　 　 片剂 20mg*48片 盒 4．10 3．10 　 　 　 片剂 50mg*20片 盒 4．00 3．10 　 　 　 片剂 100mg*20片 盒 8．00 6．20 　 　 　 胶囊 150mg*10粒 盒 6．00 4．60 　 　 　 颗粒剂 50mg*12包 盒 6．30 4．80 　 　 　 颗粒剂 50mg*36包 盒 18．70 14．30 　 　 　 注射剂 500mg*100ml 瓶 5．00 3．80 　 　 　 注射剂 100mg/2ml*10支 盒 5．00 3．80 7 141 盐酸左旋米唑 片剂 25mg*100片 盒 0．50 0．35 8 153 阿司匹林 片剂 25mg*60片 盒 2．00 1．60 　 　 　 片剂 300mg*100片 盒 6．00 4．60 　 　 　 肠溶片 300mg*30片 瓶 35．00 27．00 　 　 　 肠溶片 50mg*24片 盒 4．70 3．60 　 　 　 缓释胶囊 50mg*30粒 盒 8．70 6．70 9 154 布洛芬 缓释胶囊 300mg*24粒 盒 21．10 16．30 10 155 索米痛 片剂 500mg*2000片 盒 55．00 43．00 11 172 别嘌醇 片剂 100mg*30片 盒 5．00 3．80 　 　 　 片剂 100mg*60片 盒 10．00 7．70 12 173 秋水仙碱 片剂 0.5mg*60片 瓶 42．00 32．00 13 186 盐酸利多卡因 注射剂 40mg*20ml*5支 盒 2．00 1．60 　 　 　 注射剂 100mg/5ml*5支 盒 2．50 2．00 　 　 　 注射剂 200mg/10ml*5支 盒 4．60 3．30 14 220 葡萄糖酸钙 注射剂 5%10ml*10支 盒 4．60 3．30 15 223 维生素B12 片剂 5ug*100片 瓶 1．90 1．40 　 　 　 注射剂 0.5mg/1ml*10支 盒 7．00 5．40 　 　 　 注射剂 0.5mg /2ml*10支 盒 8．00 6．00 16 224 维生素B6 注射剂 50mg/1ml*10支 盒 1．40 1．10 　 　 　 注射剂 25mg/1ml*10支 盒 0．80 0．60 　 　 　 注射剂 50mg/2ml*10支 盒 2．00 1．50 17 225 维生素C 片剂 50mg*100片 瓶 1．80 1．40 　 　 　 注射剂 250mg/2ml*10支 盒 3．00 2．30 　 　 　 注射剂 500mg/5ml*5支 盒 2．00 1．60 　 　 　 注射剂 2.5g/20ml*5支 盒 6．00 4．60 18 226 维生素D3 注射剂 60万iu/1ml*10支 盒 8．00 6．20 19 258 氢化可的松 注射剂 10mg*2ml*10支 盒 10．00 7．70 20 294 盐酸二甲双胍 片剂 250mg*30片 盒 3．80 2．90 　 　 　 片剂 250mg*50片 盒 6．30 4．90 21 334 阿糖胞苷 注射剂 50mg（西林瓶） 瓶 8．30 6．40 　 　 　 注射剂 100mg（西林瓶） 瓶 15．60 12．00 22 408 尼莫地平 薄膜衣片 20mg*50片 盒