癌痛规范化治疗-沈阳-王雅杰.pptVIP

Bisphosphonates Overview 规范癌痛治疗 疼痛认识上的转变 疼痛是社会因素和文化因素的结合体，在不同的时代或不同的文化中有着不同的意义。 ☆埃及、印度等古国人们便把疼痛作为“魔鬼”，是“上帝”对人类的惩罚。这段时期，护身符、饰品或者宗教典礼或者仪式常常被用来驱散“魔鬼”。 ☆中世纪时期，基督教视疼痛为生命和灵魂遭受折磨的形式。折磨肉体的禁欲方式、卑微的劳役以及苦修者自我鞭笞被视作神赐予人类的礼物，是一种使忠实信徒能更接近救世主的献祭品，也是赎罪的一种方式。 疼痛认识上的转变 17世纪后人们对疼痛有了新的认识。提出了疼痛是来自于外周感觉器官感受刺激并将痛觉传导到中枢的理论，为疼痛理论的研究奠定了基础。 1840年默克公司合成了吗啡，翻开疼痛治疗新的一页。 疼痛治疗的历史 然而，注射吗啡也引入了新的社会问题——吗啡成瘾。 在美国独立战争以及德法战争期间，滥用吗啡相当普遍，战争结束后很多战士都形成了吗啡成瘾。 人们开始意识到注射吗啡的滥用所带来的危害，并一度排斥吗啡对疼痛的治疗。致使对麻醉药品使用过严限制，成千上万的疼痛病人得不到有效的治疗，重度癌痛病人更是过着生不如死的生活。 疼痛观念上的进步 1982年世界卫生组织成立了癌症疼痛治疗专家委员会并提出了三阶梯止痛疗法。 专家们一致认为：通过提高对癌症疼痛的认识，利用现有的镇痛药物，可以使大多数的癌痛病人达到无痛。 1983年硫酸吗啡控释片（美施康定）的上市将慢性疼痛的治疗带入了新的篇章。这些药物的血药浓度相对平稳，癌痛患者长期接受规范的治疗所致成瘾率低至可以忽略。 疼痛观念上的进步 1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的，疼痛治疗是体现这种权利的一种方式. 在1999年第9届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病. 2002年第十届IASP:疼痛被列入五大生命指征. 我国疼痛治疗的现状 1994年SFDA发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定”，从行政管理上减少了使用麻醉药品治疗癌症疼痛的限制，有力推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。 全球吗啡用量 如何提高对癌痛治疗的重视度？ 提高医护人员对癌痛治疗的重视度 疼痛不缓解，从生理、心理上均给患者造成不良影响。不能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担、加大医疗保险机构的费用。 免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责 。 2007年卫生部发布的麻醉药品临床应用指导原则明确规定：“晚期癌症病人长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量。 提高医护人员对癌痛治疗的重视度 正确评估癌痛，选择合适的药物 注意二阶梯类药物的副作用和天花板效应 滴定稳定后改用控缓式药物 合理应用辅助药物 积极预防药物的副作用 避免使用杜冷丁 加强行政管理部门的培训 在药剂系统和医院的行政管理部门的培训上，我国还处于相对空白状态。这些部门的人员往往由于担心麻醉药的滥用问题，在药品供应与管理上过分强调严格，而忽视了管理的目的是为了保障合理的临床用药。 医院的麻醉药品的品种单一，剂型齐全； 对2周剂量的控缓释麻醉药处方设“关卡”使病人无法得到足够的治疗药物； 麻醉药的日剂量严加限制，忽略了阿片类药物无天花板效应的原则。 消除对“成瘾”的顾虑 WHO推行三阶梯原则已20余年，全球医用阿片量也显著上升，但并未增加阿片滥用的危险。 在医生的指导下规范化用药，出现精神依赖（成瘾）的风险极低（＜4/10000），这也是这类药物长期使用安全性所在。 世界卫生组织主张能口服的癌痛病首选首选硫酸吗啡控释片（美施康定）长期口服造成的“上瘾”率只有0.029％－0.033％，担心“上瘾”是没有必要的。 加强医患之间的沟通 2008-2009年NCCN疼痛治疗指南中重点强调对病人的人文关怀，要求医护人员多与病人的。 对医护人员加强人道主义教育 1988年，世界医学教育会议通过的 《爱丁堡宣言》指出： 如何规范治疗癌痛？ 神经病理性疼痛止痛辅药 抗惊厥药物 加巴喷丁 100mg q8h起始 普瑞巴林的剂量改为100-600 mg/d，分2-3次给药 （2006版为“50-300 mg/d，bid”） 抗抑郁药物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的剂量改为37.5-225 mg/d，分2-3次给药 （2006版无“分2-3次给药”） 度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d （2006版为“20~60 mg/d”） 癌痛的初始治疗 未使用阿片类药物患者初始治疗