恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗.pptVIP

恶性肿瘤骨转移的临床诊断与治疗 恶性肿瘤骨转移的现状 1.恶性肿瘤骨转移是晚期肿瘤的常见并发症，几乎所有恶性肿瘤均可发生骨转移 2.常见于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、肾癌、多发性骨髓瘤等 3.由于肿瘤治疗方法的进步，晚期患者生存期不断廷长，患者出现骨转移及骨骼并发症的风险也不断升高 4.因此更多的患者在骨转移后仍会面临治疗的问题 恶性肿瘤骨转移的现状 1.乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌可达65-75%； 2.甲状腺癌60%、肺癌可达30-40%、肾癌20-25%、肝癌13-41%； 3. 胃癌13%、结直肠癌1-7%。 主要发病机制： 癌细胞转移至骨骼导致OPG-RANK/RANKL系统的平衡破坏 恶性肿瘤细胞转移至骨骼并释放可溶性介质，激活破骨细胞和成骨细胞 激活的破骨细胞释放细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，形成恶性循环。 骨转移后的危害形式 骨痛 高血钙症 病理性骨折 脊髓神经压迫（瘫痪） 肢体活动受限（运动功能障碍） 总之，影响生活质量，甚至死亡。 骨骼相关事件（ＳＲＥ）skeleton related effects 由于恶性肿瘤骨转移而发生的一系列骨相关事 件，包括： 1.病理性骨折; 2.为减轻骨痛、预防病理性骨折、椎体压迫而进行的放疗; 3.椎体骨折或压迫; 4.由于治疗骨转移而进行的骨手术; 5.高钙血症。 诊断 确诊为恶性肿瘤患者，一旦出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、脊髓压迫或脊神经根压迫或高钙血症相关性症等临床表现，应进一步排除骨转移 对高风险发生骨转移肿瘤患者，可考虑把骨转移临床检查作为常规项目 放射性核素全身骨显像(ECT) 是恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，不作为骨转移的诊断依据 骨转移的敏感性为62-98%，假阴性率3-8%，特异性66.7-70%，假阳性率33-40% X线检查 是确诊恶性骨转移的主要方法 早期诊断敏感性低，仅44-50% 当骨小梁破坏50%以上，并直径达1-1.5cm才在X片上见骨转移灶 CT扫描 是确诊骨转移的方法，灵敏度较X线要高 可以确诊某些ECT阳性，而X片阴性的骨转移灶 需骨活检的，以CT引导穿刺，提高准确率及安全 MR扫描 目前诊断骨转移敏感性和特异性均较高的诊断方法 敏感性82-100%，特异性73-100% 准确显示侵犯部位、范围、及周围软组织受累情况 PET-CT 能较灵敏的显示骨骼微转移灶，早期诊断骨转移病变 可同时检查全身器官、淋巴结及软组织，从而全面评估病变范围 敏感性62-100%，特异性96-100% 骨活检 组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法 针对骨转移灶，可明确诊断 对原发灶未获得病理者，有必要行骨活检 要避免病理性骨折 骨代谢生化指标 反应溶骨性代谢指标：Ⅰ型胶原碳端肽（ICTP）、 Ⅰ型胶原氮端肽（NTX）、 Ⅰ型胶原羧基端交联肽（CTX）、骨唾液酸糖蛋白（BSP） 反应成骨性代谢指标：骨特异性碱性磷酸酶（BALP）、总碱性磷酸酶（ALP）、 Ⅰ型胶原氮端前肽（PINP） 不能作为诊断的可靠方法 恶性肿瘤骨转移诊断标准需同时具备两项 经组织病理不或细胞学检查诊断为恶性肿瘤，或骨病灶活检或细胞学检查诊断为恶性肿瘤骨转移 骨病灶经X线、或MR扫描、或CT扫描、或PET-CT诊断为恶性肿瘤骨转移 治疗 目标 缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量 预防或延缓骨相关事件的发生 对于预期抗肿瘤治疗有效患者，根据病情合理进行抗肿瘤治疗 治疗方法 麻醉止痛药； 双膦酸盐类药物治疗 手术、放疗和放射性药物减轻转移性骨病 的并发症； 化疗减轻瘤负荷，但对骨病无效。 骨转移疼痛的止痛遵循三阶梯的五项原则 口服及无创途径给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意细节 轻度疼痛 非甾体类抗炎药 含有阿片类、非甾体类抗炎镇痛的复合剂 中度疼痛 阿片类镇痛药（可待因、双氢可待因，同时予以非甾体抗炎药或阿片及非甾抗炎镇痛药） 重度疼痛 强阿片类镇痛药（吗啡即释片、缓释片或羟考酮、芬太尼） 放射治疗用于骨转移治疗 一.是控制疼痛; 二.减轻照射区病灶的进展； 三.是减少病理性骨折的危险。 骨转移肿瘤外科治疗原则 预计可存活三个月以上 全身状况好，能耐受手术创伤及麻醉 预计外科治疗后较术前有更好的生活质量能够立即活动，有助于进一步治疗 预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期 经全身治疗后，溶骨病灶趋于局限，骨密度增高 孤立性骨转移病灶 病理性骨折的风险高 内固定适应征 即将发生骨折； 已发生骨折； 病变直径2.5cm； 病变50%皮质； 完全溶骨； 负重下疼痛