卒中单元的监护管理.docVIP

卒中单元的监护管理 在具备卒中单元各项工作职能的条件下，配备持续的血压、心电、血氧饱和度及体温监护，形成急性卒中处理的完整体系，包括定时的血糖定量检查。配备这些设施的卒中单元的监护病房，其主要任务是早期发现并快速纠正由于颅内外因素引起的，可使脑组织损害进一步加重的因素。随机对照研究显示其与普通卒中单元（SU）治疗相比，急性期患者的死亡率明显降低，预后能得到改善。认为关键是能够对各种异常的生理参数进行了监护和控制，包括低氧血症、低血压、高血糖、心率失常、脱水及高热等。通过监测能够使各项生理指标维持在稳定状态，减轻神经系统症状的恶化。卒中患者在监护病房可降低死亡率及致残率而改善预后，除了原发病可直接影响预后外，与其相关的并发症也对卒中患者的预后有重要影响。所以监护和维持卒中患者的各项生理指标的稳定性是非常必要的。 对卒中急性期的处理主要有以下三方面：①针对急性卒中不同病理生理阶段的特殊治疗，包括血管再通和神经保护等脑内问题的处理。②卒中后脑外一般生理指标的完善和维持；③对神经系统和内科系统潜在并发症的预防和治疗。 一.卒中单元监护病房的配置 卒中单元内监护病房床位数应占总床位数的20%，每个监护病房有专门的医师负责临床医疗工作，其中一位是临床主任或副主任医师。所有人员应为全职的神经科医生，受过专门的卒中和重症监护学的特殊培训，具有丰富的经验和专业技术。护士与患者的比例大约为1～2:1，每位患者需要一名护士进行24小时的护理，一名护士也可以护理两位比较轻的患者。 为了方便监护和复苏工作的顺利进行，各床位间距应大于1.5m,每张病床的上方应有电源、氧气、吸引器和压缩空气的接头一套，插座4～8个/床位。多参数监护仪应固定于床头一侧，显示屏幕于床头顶端上方，病床间可用帘幕、屏风或玻璃固定隔离，屏障与病床间距应大于1m .病房内应保持良好的通风（并有完善的）通信设备。室内温度应保持在20～25°C，湿度以40%～50%为宜，空气进出应通过过滤装置，以防止空气污染。 监护病房的仪器设备应包括：复苏设备，包括气管插管和气管切开器械包、轻便心电图机、除颤器、抢救药品等。监护仪，可通过心前区导联及动脉内插管，连续显示心率、心律、血压、平均动脉压、呼吸频率及节律、体温、脉搏、血氧饱和度以及静脉压、颅内压等。有波形显示并可记录和储存，各种参数可设定上、下限值，当实际值超出限值时可报警和自动记录。其他还应配备的有TCD、呼吸机、输液泵、超生雾化器、快速血糖检测仪等。 二.监护的内容和方法 1．一般监护及处理 对卒中的管理包含三个方面：1、脑的管理；高颅压的监护和处理、神经元保护以及卒中后癫痫等处理。2、常规的心肺功能、水电解质的管理、控制血压，的处理。3、预防其他并发症，如吸入性肺炎、肺部感染、褥疮形成以及深静脉血栓（DVT）、肺栓塞等，其中清除口鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅是十分重要。 2．呼吸功能的监护管理 ①常规呼吸功能的监护 皮肤粘膜颜色的观察：由于其直观、简单、方便，是临床了解患者通气功能的一个重要手段。可以反映患者有无缺氧和二氧化碳潴留。观察部位包括面部皮肤、口唇粘膜、甲床。缺氧时可见发绀，而急性二氧化潴留可见皮肤粘膜充血、潮红。呼吸运动的观察：正常情况下，在自主呼吸和机械通气时，两侧胸廓的动度是一致的。 缺氧、二氧化碳潴留的临床判断：正常清醒患者，主要包括呼吸深大、呼吸频率增加、心率增快、血压升高、心律失常和皮肤黏膜发绀等。但有些患者由于低氧血症和高碳酸血症可使局部血管舒张，外周潮红可能是见到的唯一体征。 ②呼吸监护仪监护 可记录呼吸运动图或肺通气流图，可观察动态呼吸频率和呼吸深度的变化，帮助及时发现呼吸异常，并采取相应措施。目前性能较好的呼吸监护仪可对插管病人呼吸频率、潮气量、每分通气量、气道阻力、呼气末二氧化碳分压等进行监测。大多数监护仪均附有呼吸报警系统，可自行调节，通常以20秒无呼吸为报警的上限。 ③脉搏-氧饱和度（SPO）监护 呼吸空气时，正常成人SPO为95%～97%。由于与血气分析的血氧饱和度有良好的相关性，故可以代表相应的PaO。探头的部位最常放置在手指或足趾。接受监护的患者常因多种原因引起呼吸功能不全，导致氧合障碍而发生低氧血症，连续监测SPO能精确调节并维持所需的最底吸入的氧浓度，减少缺氧或氧中毒的发生。能帮助确定危重患者进行机械通气的时机，为脱机和拔除气管套管提供参考。但也有起局限性，由于氧离曲线的特点，在氧分压高时不能正确反映血氧饱和度，在低血压、低脉压、血管收缩、静脉压增加时可影响其正确性。其他还有血液中色素成分、皮肤颜色和外界的电干扰等均能影响起监测的结果，故在评价结果时需考虑到这些因素的影响，还不能完全代替血气分析。 ③气管插管的管理 急性卒中患者可能合并呼吸道梗阻或急性呼吸衰竭而需要气管插管，且这些患者预后不