我国医疗保险基金面临的问题及对策.pdfVIP

我国医疗保险基金面临的问题及对策 罗 健，郭 文 摘要：医疗保险基金是医疗保险运行的物质基础，医疗保险基金的可持续性关系到每个人的切身利益，但在基 金运行上也逐步暴露出一些深层次的矛盾和问题，使得社会医疗保险基金面临巨大的风险。在此背景下。探讨了医疗 保险基金的筹集、运作和基金结算的现状，深入分析医疗保险基金存在问题的原因，如人口老龄化、基金管理和监督 机制不健全、药价虚高、医院过度医疗等问题，并给出了解决这些问题的对策。 关键词：医保基金管理；现状；存在的问题；对策 作者简介：罗健，湖南师范大学公共管理学院教授(湖南长沙410081) 郭文，湖南第一师范学院副教授(湖南长沙410204) 改革开放以来，我国的市场经济体制经历了一个不断发展的过程，与市场经济体制相配套的社会保障 体系，也得到了高度重视和长足发展，医疗保险为保障我国社会成员的健康，完善社会主义市场经济体制， 体现社会主义的优越性做出了巨大的贡献。医疗保险基金是我国医疗保险运行的物质基础，医疗保险基金 的科学管理和高效使用，不仅涉及我国医疗保险资源配置有效性问题，而且直接影响到广大人民群众接受 基本医疗服务的数量和质量，事关基本医疗保险制度的运行。不断增强基本医疗保险基金共济和保障能 力，完善基本医疗保险基金管理体制，提高基本医疗保险基金的使用效率，是我国基本医疗保险制度可持 续发展的必然要求。然而，我国经济与社会的快速变迁、人口老龄化的日趋严重、通货膨胀加剧等压力使得 医疗保险基金风险加大。而且，与其他社保基金管理相比，医疗保险基金不稳定性因素更多，支付压力和动 态变化也更大，管理难度更大，这使得当前我国基本医疗保险运行面临的问题更加突出。在此背景下，本文 拟从整体的视角通过探讨医疗保险基金的现状、分析问题存在的原因并寻求解决这些问题的宏观对策。 一、我国医疗保险基金运行现状 医疗保险基金主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人按事先确定比 例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主 要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等产生的医疗费用。目前，我国医疗保险 基金运行现状如下： 1．医疗保险费用增长过快 我国医疗保险基金运行的最显著的特征就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保 险基金筹资的增速。当前，我国老年人群体的医疗保险费用支出系数明显高于青壮年群体医疗保险费用支 出系数。根据相关统计数据得出，目前我国六十岁及以上的老人平均医疗费用是三十岁以下青年人的3倍 以上，且老年群体各种慢性病的疾病叠加速度也在不断加快，随着我国老年化进程的不断推进，我国医疗 基金项目：教育部人文社会科学研究规划基金项目“基于全民健康教育的全民医保基金抗风险能力促进机制及 对策研究”(12YJA2H087)；湖南省哲学社会科学基金项目“老龄社会下基本医保基金管理和抗风险能 力提升的对策研究”(13YBBl49)；湖南省教育科学规划项目“大学生体质健康突出问题的现状、影响 因素及其干预实验研究”(XJK011QTM002) 万方数据 我国医疗保险基金面临的问题及对策 保险费用将继续增长；与过往相比，中国人的就医观念在变化，由于我国医疗设备及医疗水平的不断提高， 老年群体的医疗消费类型也由原来的单纯治疗向保健预防型转变，同时错误的医疗观念也增加了医疗费 用的支出数额。如病情仅使用国药即可治愈，而其要求使用进口药物治疗因而增加了医疗费用的支出数 额，可能是原来的几倍、数十倍。 2．骗取、套取医疗保费现象频发 近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发， 在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失，具体的操作手段 包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取了大量的医疗保险基金，有些参 保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复 检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的 药品。此外，还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医 疗保险基金的现象，因此，造成了医疗保险基金大量流失。