ALIARDS诊断与治疗的若干进展.docVIP

ALI/ARDS诊断与治疗的若干进展 近年来，虽然急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的诊治取得了很大进步，但对呼吸病领域乃至所有的临床医生和科学家来说，对ALI/ARDS的诊治仍然是一个挑战。因为其病死率还很高，其导致急性呼吸衰竭和多器官功能衰竭的机制尚不完全清楚，治疗策略也仍需完善。有关ALI/ARDS诊治进展是2006年美国胸科学会年会的中心议题之一。北京安贞医院呼吸内科朱光发 ? ALI/ARDS定义与诊断标准 ? 加拿大多伦多大学的Ferguson医生复习了ALI/ARDS的定义和诊断标准，一些学者还对诊断标准存在的问题和今后的研究进行了讨论。 ? 1. ARDS定义 ? 最早的官方定义是美国科罗拉多大学的呼吸和危重医学家Ashbaugh于1967年提出，ARDS为患者有急性呼吸困难、呼吸急促、严重低氧血症、胸片异常和肺静态顺应性降低。 ? 随着肺动脉导管的普及，ARDS被证明是一种非心源性肺水肿。以后的研究进一步表明，ARDS病理特征为肺泡毛细血管膜通透性增高，弥漫性肺损伤和蛋白性肺泡水肿液聚集。伴随的生理功能异常包括严重低氧血症和肺顺应性降低。因此，学者们认为ARDS不是一种疾病，而是一种综合征。 ? ARDS定义的提出对临床诊治工作提供了很大的帮助，有助于鉴别有共同临床表现的患者群，并进行早期治疗。 ? 2. ALI/ARDS诊断标准 ? 1994年，北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议(AECC)发表了ALI/ARDS诊断共识。 ? ARDS被认为是ALI的严重阶段，是一种炎性综合征，患者肺毛细血管膜通透性增高并有临床、影像学和生理学异常表现，且不能用左心衰竭和肺动脉高压解释。 ? ALI诊断标准为氧合指数(PaO2/FiO2)300，胸片显示双肺浸润，肺动脉楔压18 mmHg，没有左房高压的临床表现。ARDS的诊断标准为PaO2/FiO2200，其余标准与ALI相同。 ? ⑴???? 断标准敏感性 ? 提出上述标准的初衷是统一认识，但是一些研究者已发现这一严格的诊断标准仍存在问题，其中包括该诊断标准缺乏敏感性，确诊的患者通常已是严重ARDS，本身预后很差。 ? 敏感性差的原因可能与需安置肺动脉导管来测量肺动脉楔压有关。Rinaldo等进行的为期3个月的随访显示，在27例临床诊断ARDS的患者中，仅有7例完全符合ARDS的4项诊断标准，这7例患者的病死率是70%，而其余20例的病死率仅为30%。 ? 但是，采用肺动脉插管来诊断ARDS会延误存在ARDS高危因素者的治疗最佳时机。50%的ARDS高危者有在24小时内会进展为ARDS，肺动脉插管会延误时间而降低干预性治疗的成功率。 ? ⑵???? ?诊断标准特异性 ? ALI/ARDS诊断标准同样还缺乏特异性。许多伴有炎性过程的肺部疾病可完全符合ALI或ARDS的4项诊断指标，例如，血管炎和肺泡出血患者可符合ALI或ARDS的诊断标准，然而它们的发病机制完全迥异。另外，ARDS诊断标准排除了肺动脉楔压升高者，但高血容量和充血性心衰者也可伴发肺部损伤。 ? 此外，ARDS是否包含双侧肺炎的患者还存在争议，这是由于各中心对诊断标准的运用不同所致。目前对ARDS的诊断，包括影像学和血气异常，使用单一阈值都是武断的，且PaO2/FiO2和呼气末正压通气(PEEP)以及心源性肺水肿的鉴别以及胸部影像学对诊断的意义均是值得探讨的问题。因此有必要建立对预测预后更有帮助的ALI/ARDS诊断标准。 ? ⑶???? ?亟待研究的领域 ? ① 寻找ARDS特异性诊断指标和预测预后因子，这些标志物应象急性心梗标志物心肌酶谱或肌钙蛋白一样有意义，从而提高ARDS的诊断水平并加深对该综合征的理解;② ARDS最重要的生理特征是肺血管内皮、肺泡上皮通透性增高，导致血浆蛋白漏至肺泡腔，因此，检测肺血管通透性可能是评估肺损伤的实用方法;③ 制定可被多学科接受的诊疗规范，呼吸和危急重症医学界也需要广泛应用、深入理解ARDS现有的诊断标准，保证不同临床中心流行病学研究的可靠性和有可比性。 ? ALI/ARDS机械通气治疗 ? 随着对ALI/ARDS肺脏病理学和病理生理学及呼吸机相关肺损伤(VALI)认识的加深，肺保护通气策略已逐渐被人们接受。但由于受传统通气策略的影响，许多临床医师对肺保护性通气策略仍然持怀疑态度。学者们就VALI的发生机制、预防对策以及ALI/ARDS的机械通气策略进行了深入探讨。 ? 1. 呼吸机相关肺损伤 ? 传统ALI/ARDS通气策略是采用较大水平的潮气量(10~15 ml/kg)促进萎陷的肺泡复张，维持正常的动脉血气，以最小的PEEP达到足够的动脉氧合。近年的研究显示，传统的通气策略存在片面性，对机体有害，易导致肺泡过度膨胀，引起VALI，包括气压伤