心脏骤停抢救中注意的问题.docVIP

心脏骤停抢救中注意的问题 ?心脏骤停时心肺脑复苏成功与否，取决于多种因素，但及时而正确的进行现场抢救是关键。据临床观察，有相当一部分抢救人员的急救操作不规范，没有掌握更新的技术而导致抢救失败。为了提高抢救的成功率，结合临床及近年来的文献，再谈心脏骤停抢救中应注意的问题。????1 初期复苏阶段????以往提倡的是:A、B、C、D(A开放气道、B人工呼吸、C支持循环、D心脏除颤)，近年来临床实践证明，胸外心脏按压应先于人工呼吸，即C、A、B、D程序。其理由是 [1] :(1)肺在正常时含有足够的氧，呼吸停止后能防止严重血氧不饱和达30s左右;(2)脑对缺氧的耐受性比缺血为大;(3)在整个复苏过程中，呼吸均有可能保持满意状态。????1.1 人工循环????1.1.1 心前区捶击 传统观念认为捶击好处大于可能带来的危害，而被列为心肺复苏首选手段，但近年来研究表明不是所有的病人都适用，原因是 [2] :捶击能够终止窦速，可能是阻断了支持窦速的折返途径，但若捶击刚好落在心室易损期，也可引起室颤。对仍有心跳但缺氧的心脏如失血或窒息者，捶击产生的低电能有时可诱发室速、室颤，甚至停搏。捶击虽可产生5～15瓦秒的电能，但不足以引起心脏的机械收缩，对缺血性心脏病、电机械分离和持续1min以上的室颤是无效的。应只限于下列情况下使用:(1)心脏骤停后1min内施行;(2)刚刚出现的室速或室颤者;(3)已知有完全性房室传导阻滞所致的室性停搏。????1.1.2 胸外心脏按压 [1，3] 胸外心脏按压时不但要注意姿势、部位、方法，还要注意以下问题，(1)每次胸骨压下后持续0.5s，然后放松。我们认为按下的时间要短于放松的时间，因为按下相当于心脏的收缩期，只要按下的时间足够(正常左室喷血时间0.3s)，心脏内的血液即大部分被射出，继续按压住不放，不仅不能增加心搏出量，反将减低下次心搏出量;而放松是相当于心脏的舒张期，此时血液流回心脏是被动的，需要足够的时间，舒张期短，回心血量少，下一次的心搏出量也少;(2)按压的频率是80～100次/min为宜，因为每分钟的搏出量=每搏量×心率，胸外按压时每搏量不能达到与心脏自主收缩时那样有效，仅为正常血循环的1/4～1/3，只有通过增加心率来提高每分钟搏出量。事实证明，按压频率较快时，心脏复苏较好。年龄越小，按压的频率应越快，如婴儿120～140次/min，幼儿100～120次/min，年长儿同成人80～100次/min。(3)监测胸外按压时最好选用股动脉，因股动脉易于触及，同时不怕用力按压，双侧股动脉完全压住，没有血液进入双下肢，还可以提高主动脉内的压力，增加心脏、肾血供。????1.2 人工呼吸 在现场抢救 [4] 不少人十分重视心脏复苏，而疏忽呼吸的重建，结果造成“复苏困难”或“复苏后脑病”。事实上呼吸复苏有时较心脏复苏更为困难。因此在进行胸外按压的同时必须立即撤去枕头，迅速通过手技(将头部后仰，把下额推向前上方，用拇指压下下唇，使口张开)，保持呼吸道通畅，并进行正确的口对口呼吸。但婴幼儿由于气管缺乏坚固的软骨组织支持，容易塌陷，因此头位不宜后仰，相反应使头部略高于床面。条件许可，尽早气管插管，连接气囊加压给氧，或使用呼吸机进行机械通气。若机械通气无条件时，应采取在吹气前先做几次快速的深呼吸，尽量使自己肺内所含二氧化碳浓度减低，然后张嘴大口吸气，立即吹向病人，据测定经过这样的改进，氧含量可由原来的15.5%上升至18%，二氧化碳含量从原来的4%降至2%。另外为了及时纠正缺氧，降低病人体内二氧化碳的积存，最初的吹气可连续快吹气5～6次，然后按常规速度进行。????2 二期复苏阶段????2.1 用药途径 传统的心腔内注射，因其成功率低副作用大，目前已不主张应用。只限于心脏骤停早期静脉难以开通等迫不得已情况下应用。现推荐以下给药方法。????2.1.1 静脉内给药 首选近心静脉如肘前静脉或颈外静脉，次之可考虑股静脉，远端静脉用药不是理想的途径。因胸外按压时髂动脉与髂静脉压力几乎相等，很少有血液流到肢体远端，所以远端给药很难回流心脏，多半无效。????2.1.2 气管内给药 [1，5] 多为气管内插管已经建立，而静脉通路尚未建立时选择。显效时间比静脉更快，因为肺内毛细血管丰富，药物可迅速经过肺循环到达左心室而发挥作用，但药物作用持续时间比静脉给药长1～4倍，故反复给药时应予注意。方法为用一般细塑料管经气管插管置入细支气管内，将药物稀释成10ml滴入，以减轻其对气管粘膜的损害。必要时每隔5min可重复同样剂量。药物经气管滴入后，立即做2次深通气，以保证药物进入远端支气管。可经气管给药的有肾上腺素、阿托品、利多卡因、间羟胺、纳洛酮等，不能给的药有去甲肾上腺素、钙剂、碳酸氢钠、安定等。