门(急)诊病历质量评价标准.docVIP

患者姓名： 诊断： 就诊时间 病历书写者： 病历书写时间： 检查内容 质量要求 评价及扣分标准 扣分 扣分原因 一般项目 10分 一般项目齐全，封面姓名、性别、过敏史栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写，内容完整；急诊就诊时间具体到分钟。 1、一项不符合要求扣1分； 2、未填写药物过敏史扣5分；诊疗过程中新发现药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 　 　 首诊记录 复诊记录 疑难病例 30分 1、主诉：症状、部位、时间完整，不超过20个字。 1、不完整一项扣5分；超过20个字扣3分； 2、不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料扣5分；记录层次不清扣3分； 3、缺既往史扣5分； 4、属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分； 5、病人留观，无留观记录扣10分；留观记录无签名扣5分；签名不全或上级医师无冠签一处扣3分；留观记录不完整一项扣2分；未及时记录抢救记录扣10分。 　 　 　 2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称。记录层次清楚。 3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。级医师参与抢救应冠签名。 4、同一医师接诊该患者同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊并记录。 5、急诊抢救病人应随时记录抢救情况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师的姓名、职称及意见等。危重病人应记录与家属谈话情况内容。记录医师签全名，如有上 检查内容 质量要求 评价及扣分标准 扣分 扣分原因 体格检查 20分 简明记录阳性体征、重要阴性体征； 复诊体检时重要记录阳性体征及体征变化。 1、无体格检查记录扣20分； 2、缺漏影响诊断的重要体征，一处扣5分。 　 　 辅助检查 5分 应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）、结果及有无报告单等。 缺记录结果一处扣2分；缺医疗机构名称等项目一处扣0.5分。初步诊断10分 　 　 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范；10分 诊断难以确定的，应在诊断名称后加“？”。 1、诊断不确切，依据不充分扣5分； 2、主次排列颠倒扣1分；诊断用语不规范扣2分； 3、难以确定的诊断名称后未加“？”，扣5分。 　 　 诊疗计划 15分 1、处理意见中治疗原则及所用药物要写明剂型、剂量和用法，每种药物或疗法各写一行。 1、不合理、不正确、不及时一处扣5分； 2、患者拒绝的检查或治疗未注明的，扣5分。需要患者复诊而未提出复诊要求的扣2分； 3、无相关资料扣10分；相关资料项目不全一处扣1分；特殊检查（治疗）或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。 　 　 2、对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，要求患者签名。应注明是否需要复诊及复诊要求。 3、门、急诊手术、特殊检查（治疗）前，须履行知情同意谈话制度，要求患者（或代理人）在知情同意书或记录上签字。 签名 10分 清晰可辨认，签全名。试用期、实习期医务人员签名须有上级医师冠签。 无签名扣5分。签名无法辨认或不签全名扣3分；无上级医师冠签扣5分。 　 　 总得分： 病历审阅者： 门（急）诊病历质量评分表