肺栓塞 诊断和治疗.pptVIP

螺旋CT：溶栓前后(24h) 核素肺通气/灌注扫描（高可能性） 急诊床旁超声检查 心脏超声 实时观察PE的严重性：左、右心室功能和估测肺动脉压力 鉴别诊断：如节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞 外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓 作为临床DVT患者的最初检查 减少对肺部影像学检查的需要 Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9. Hull RD, Chest 1985;88:819-28. PTE 诊断流程 确定 PTE 的临床可能性 低或中可能性 高可能性 D-二聚体 不需要治疗 治疗 增强螺旋CT 没有 PTE 不需要治疗 PTE 治疗 治疗 没有 PTE 肺动脉造影 PTE 治疗 血管超声检查 血管超声检查 增强螺旋CT － ＋ － ＋ ＋ － 重症肺栓塞 ：诊断和治疗 赵 剡 教授 武汉大学中南医院急救中心 VTE: 第3位最常见的血管疾病：实际上等于卒中的发生率 单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT 年发生率 高达 69/100,0003 高达 145/100,0001,2 Gillum RF. Am Heart. 1987 Anderson et al. Arch Intern Med. 1991 Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998 流行病学 单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT 年发生率 高达 69/100,0003 高达 145/100,0001,2 Gillum RF. Am Heart. 1987 Anderson et al. Arch Intern Med. 1991 Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998 流行病学 武 汉： PE 每年发病 7 千人 所有致死性PE病例在死亡前 得到确诊的为30% 一个具有挑战性的疾病 Morpurgo et al. Int J Cardiol 1998 Stein et al.Am J Cardiol 2004 肺栓塞的病理生理学 栓子从深静脉血栓上脱离 栓子穿过心脏来到肺动脉 栓子在肺动脉不同的地方 形成栓塞 JC Lualdi and SZ Goldhaber, Am Heart J 1995 右心功能是关键 肺栓塞的病理生理学 40-50 % 有症状的下肢静脉栓塞有合并没有症状的肺栓塞 下肢静脉栓塞后3 到 7 天发生 死亡原因多为心源性休克（右心功能不全） 栓塞面积大于30 - 50%会导致血流动力学不稳定 栓塞的面积与死亡率 Van der Meer et al. Radiology 2005 Wu et al. Radiology 2004 Araoz J Thorac Imaging Van der Meer 2005. n = 120 栓塞 40%: 6 死亡 /37 栓塞 40%: 1 死亡 /83 Wu 2004. n = 59 栓塞 60%: 5 死亡 /6 栓塞 60%: 1 死亡 /53 Araoz 2003. n = 173: 栓塞的面积与死亡率没有直接关系 临床分型 传统临床分型： 大面积PTE 非大面积PTE 新的临床分型： 重症肺栓塞 （PAs90 mmHg 或 PAs 下降 40 mmHg） 非重症肺栓塞 （血流动力学稳定） Torbicki et al. Eur Heart J 2000; 21: 1301-36; W Kasper et al, J Am Coll Cardiol 1997 血流动力学与死亡率 血流动力学与死亡率 (ICOPER) 2454 连续的病人 (52个中心) J15的死亡率 : 9,6 % (219) 3月的死亡率 平均死亡率 : 17,4 % (426) 血流动力学稳定: 15,1% (317 / 2093) 血流动力学不稳定: 58,3 % (56 / 96) Goldhaber et al. Lancet 1999;353:1386-89 临床分型 血流动力学与死亡率有直接的关系 在血流动力学里，右心功能是关键 没有一种检查可以万无一失的确诊肺栓塞： PTE 诊断流程 确定 PTE 的临床可能性 低或中可能性 高可能性 D-二聚体 不需要治疗 治疗 增强螺旋CT 没有 PTE 不需要治疗 PTE 治疗 治疗 没有 PTE 肺动脉造影 PTE 治疗 血管超声检查 血管