脓毒症治疗进展.pptVIP

??5、碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B) 没有证据支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示,等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异,但研究较少纳入pH7.15的患者 碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚???? ???? 6、预防深静脉血栓形成 1. 对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A) 2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A) 3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C) 4. 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH(2C) 7、预防应激性溃疡 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险 Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效[9、10]? [9] Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, Peters S,Rutledge F, Griffith L, McLellan A, Wood G, Kirby A (1998) A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med 338:791–797 [10] Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, Heyland DK, Griffith LE, Buckingham L, Tryba M (1996) Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: resolving discordant meta-analyses. JAMA 275:308–314 8、选择性肠道净化 专家对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大，赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议 经验显示，预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎)，降低重症及创伤患者的总死亡率，而不增加革兰阴性菌耐药风险 对两项前瞻性盲法研究分析显示，SDD可降低因原发感染收入ICU的患者的院内(二级)感染，并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染 SDD主要作用为预防VAP，因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性，但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能 9、支持限度的考虑 推荐与患者及家属讨论进一步诊疗计划,包括可能的转归与现实的治疗目标(1D) ??? 2.1? 连续性血液净化技术特点［6］ ??? 2.1.1? 血流动力学稳定? 因其为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况。 ??? 2.1.2? 溶质清除率高? 能更多地清除小分子物质，且无失衡现象，同时还能更好地控制氮质血症，有利于重症多器官功能障碍、脓毒症和心力衰竭患者的治疗。 ??? 2.1.3? 清除炎性介质? 严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子的炎性介质，这些炎性介质可以导致器官功能障碍或衰竭。连续性血液净化治疗使用无菌/无热源溶液以消除潜在的炎性刺激因素，并且使用生物相容性好、高通透性的滤器来清除大量细胞因子，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等。 ? 2.1.4? 改善营养? 大多数患者由于消化功能差，加之反复感染、极度消耗等，一般都存在营养不良。