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难治性黄疸的中医药治疗 聂广 广东省深圳市东湖医院(518020) 1990～1993年，我们…受“阴黄以健脾温化为主”，“脾肾阳微，从阴黄论治”， “治黄先治血”及 “治黄需解毒”等治则的启发，观察了温阳活血利湿解毒法对慢性难治性高黄疽的作用，总有效率达87．9％。 此后我们一直关注难治性黄疸(或顽固性黄疸)的中医药治疗，现将个人体会及文献研究结果汇报如下。 1难治性黄疸的定义 按发病学分类，黄疽可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁郁积性黄疸及先天性非溶血性黄疸4类。 一般而言，若能正确鉴别诊断并及时治疗，多数黄疸能在1个月内逐渐消退。临床上，凡黄疸反复或持续 出现超过半年以上者则称为为难治性黄疸(或顽固性黄疸)，其发病原理、病理变化、临床经过和转归各 不相同，病机复杂。治疗棘手。此类患者因血中胆红素长期升高，肝脏负担过重，发生肝硬化的几率比常 人高30～50倍，因此迅速消退黄疸是控制病情、改善预后的关键。根据临床，我们将难治l生黄疸分为以下 3个方面： 效者；③本法治疗前，血清胆红素呈上升趋势；④除外原发性胆汁性肝硬化、肝外梗阻性黄疸及其它原囚 所致的肝内梗阻性黄疸。 1．2病毒性肝炎所致的残留黄疸临床又习称小黄疸，或简称残留黄，是由于慢性肝炎、肝硬化患者 的肝细胞功能减迟，间接胆红素转化为直接胆红素的能力下降，加上随着慢性肝炎及刖：硬化病情发展，使 肝组织内毛细胆管、小胆管的结构发生破坏，胆汁在肝内郁积，高胆红素血症持续不退。 1-3其他疾病导致的长期性黄疸各种遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤所导致的高胆红素血 症持续不退的患者。 2中医对难治性黄疸的认识 2．1久病必瘀正如关幼波教授所说： “黄疸一病，病在百脉。”从临床实际来看，此病患者多有血 瘀证候存在，古代医家对黄疽论述中所谓“瘀热发黄”、“瘀血发黄”也都说明黄疽是血分受病。 2．2久病必虚张菁等12’引认为，慢性乙型肝炎和伴有不同程度肝硬化的病程中出现顽固性黄疸，属于 祖国医学“黄疸”、“虚劳”、“积聚”之范畴，奉病缘于邪瘀互凝肝络，脏气闭塞不通，形成瘀浊内阻， 阴阳乖违，寒热并见，虚实相兼的复杂病机。根据症候侧重及病程转归，顽固性黄疸可分为肝郁脾虚型、 脉络瘀阻型、肝肾亏损型三型。 谌宁生教授认为H，阴黄多因急黄或阳黄失治或过服苦药之药，迁延不愈或素体虚弱，脾阳不足，运 化失职而致寒湿停滞，凝结不散而致。 2．3久病多由痰作祟肝病日久传脾，致脾运不健，津失输布，聚湿生痰，痰阻胆道，导致胆汁潴留； 胆汁郁积，致胆失疏泄，复碍脾运，相因为病。 此外，顾解民’阐述了“残留黄疸”的病理特点，认为“残留黄疸”用常规清利湿热、化疾退黄的方 法疗效不佳，其原囚在于：①“残黄”非单纯湿热熏蒸，共病邪已发生演变。邪毒残留，久必伤正，或化 ·368· 燥伤阴，或寒化伤阳，导致正虚邪恋，交争僵持。②肝病传脾，脾运不健，津失输布，聚湿生痰，痰阻胆 道，胆汁潴留；胆失疏泄，复碍脾运，相因为病。③肝脾失调，气血郁滞；脾气受损，气血生化乏源，血 行无力，着而为瘀，血瘀则痰易凝，痰凝则促血瘀，于是痰瘀互生，胶结难解，日积月累，深伏窍隧，淤 塞胆管，乃致黄疸久留不退。 3难治性黄疸的辨证论治 自古以来，有关黄疸的治疗就是辨证论治，随证施法，从不拘泥于一方一法。孙清廉等吲提出治疸退黄 12法，可启发难治性黄疸的治疗思路。即清热利湿退黄法(茵陈蒿汤之茵陈为清热退黄之专药，用量宜重， 可用30～609，本品退黄主要成分在挥发油内，故应后下，煎煮10分钟即可)、利湿化浊退黄法(茵陈五苓散 合藿朴夏苓汤，另外还有一种湿热聚而凝痰，胶固粘滞，痞阻血络，脉道不通，黄疸往往较重而难消退，大 便如陶土，若痰与淤血结聚则肝脾肿大明显，治当行气化湿理脾化痰。方用二陈汤加杏仁、浙贝、瓜篓、莱 菔子、郁金，或加白矾清血中之顽痰，旋复花清上中焦之痰，山楂消食化痰，即“治黄要祛痰，痰清黄亦散” 之义)、攻泄通里退黄法(大承气汤合茵陈蒿汤)、藏表解热退黄法(麻黄连翘赤小豆汤)、活血化淤退黄法 (膈下逐淤汤或用化淤血汤)、疏肝解郁退黄法(柴胡疏肝散加茵陈、郁金、金钱草)、健牌和胃退黄法(香 砂六君子汤加茵陈)、益阴清热退黄法(青蒿鳖甲汤或一贯煎)、凉血解毒退黄法(千金犀角散)、温阳化湿 退黄法(茵陈术附汤)、调补气血退黄法(黄芪建中汤)、滋阴益阳退黄法(金匮肾气丸)