难治性急性白血病的治疗策略.pdfVIP

· 16· 整盔昼全垦壁盗丝自查疸堂查盟全墅自查疸望痘壁堡塾宣堂望壅丝堡墼直塞 难治性急性白血病的治疗策略 沈悌 北京协和医院血液科(北京，100730) 试用氧化砷(Fowler氏液)治疗慢性髓细胞白血病获得成功，开始了白血病化疗的“启蒙时代”。但是直至廿世 纪中叶，急性白血病几乎无法治愈。在那个时代，任何白血病都属“难治”。 第二次世界大战后，烷化剂(氮芥等)、抗代谢药物(氨甲喋呤等)抗生素(柔红霉素等)相继用于急性自 血病，有效地控制了部分患者的疾病进展，联合应用这些药物成为现代白血病治疗的常规方案。但是20％左右 的初治患者经过联合化疗始终不能获得缓解，且大部分患者即使缓解后也将面临复发，他们都成为“难治”病 例。 二十世纪七十年代，造血干细胞移植依靠大剂量的化疗，放疗以及移植物抗肿瘤效应，使得急性白血病成 为可以治愈的疾病，虽然并不是每一位患者都有条件接受这种治疗。 目前联合化疗仍然是急性白血病的治疗基础，可以有高达30％的患者无需造血干细胞移植而获得长期生 存。但是对于初始治疗不能获得缓解或缓解后复发的病例临床上较难处理，统称之为“难治性”白血病。实际上 二者有所区别。 LeukemiaorResistant 真正的“难治性”白血病(Refractory 案治疗后，不能达到部分缓解的初治病例。 复发白血病则是获得完全缓解后再度出现白血病临床表现。 在确定难治性白血病的治疗策略时，应首先考虑以下决策因素：(1)白血病的生物学特性：是否原发耐药? 有无预后不良的遗传学或分子生物学改变?是否为继发性白血病或由MDS转化而来?复发者第一次缓解持续 的时间是否超过一年?(2)患者的身体状况：是否为老年或婴幼JL?有无重要脏器的疾病?既往化疗中是否发 生严重不良反应?(3)对既往治疗的评估：是否采用了标准的治疗方案?尤其注意药物剂量和用药途径。并发 症的处理是否积极、恰当?复发者采用了何种巩固治疗?(4)继续治疗的社会因素：患者及家属的治疗意愿?能 否承担进一步的治疗费用?有无长期生存或治愈的可能? 在全面面衡量上述因素后，可以确定患者的治疗方向：(1)加强治疗，准备造血干细胞移植。或(2)更换化 疗药物和／或改变剂量，延长缓解期，或(3)进入临床试验。或(4)姑息治疗，减轻痛苦，延长生命。 “难治性”白血病的具体治疗措施包括：(1)更换化疗方案。(2)改变化疗药物剂量和给药方法。(3)采用 新的化疗药物。(4)生物治疗，包括靶向药物。(5)改变白血病细胞的耐药性。(6)诱导凋亡白血病细胞凋亡 或分化。(7)加强支持治疗，改善患者整体状况。(8)非清髓造血干细胞移植。(9)任何合理的试验治疗。 总之，“难治”性急性自血病是多种因素造成的，有些是真正的“难治”，譬如原发耐药的病例；有些属于相 对难治，像Phl+ALL等；有些曾经是难治的亚型，随着医学的进步成为容易治愈的类型，例如：急性早幼粒细胞 白血病；还有些是处理不当，人为造成的“难治”。因此，遇到“难治”的病例，掌握原则，具体分析，积极采取各 种措施，将能够改善部分患者的预后。