二级医院医疗质量督查方案.docVIP

**市年二级综合医院质量督查方案 一、督查方式 听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。 二、时间与路线 每院一天。 县人民医院——县第一人民医院——县第二人民医院——县人民医院——市人民医院。 三、分工 诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（2人）； 诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（2人）； 护理质量、输血质量（1人）； 门急诊管理、院感管理（1人）。 序号 项目 内容要求 操作方法 得分 1 诚信医院 创建工作 （10分,①②③每项2分,④4分） ①召开创建动员会议，成立专门领导组织 ②对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度 ③实行住院费用一日清单制和病人选医生制度 ④病人满意度＞90% ①②③听取汇报，查看文件资料，现场考察 ④随机调查30名门诊病人、20名住院病人，各科室病人合理搭配，由督查人员在无医院人员陪同情况下进行 9 依法执业与医疗安全（10分,每项2分） ①在岗医护人员两证持证率100% ②无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为 ③新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准 ④制定落实医疗事故预防、处理预案 ⑤医疗差错事故及时上报，妥善处理，有针对性改进措施 ①随机抽查1个临床科室医护人员各4名执业资格 ②③抽查医务科及相关科室资料及现场 ④抽查1 个科室预案制定情况 ⑤抽查医务科及相关科室资料 1