股骨颈骨折中医诊疗方案-刘毓.docVIP

清远市中医院股骨颈骨折中西医结合诊疗方案 2012年优化版 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧，朱云龙主编，人民卫生出版社，2002年）中股骨颈骨折诊断标准。 （1）有明显受伤史。 （2）髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走。腹股沟中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋、屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。 （3）髋关节正侧位X片可明确骨折部位、类型和移位情况。 2．西医诊断：参照《外科学》第6版 （吴在德 吴肇汉主编，人民卫生出版社，2003年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年） （1）有摔倒受伤历史。 （2）伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。 （3）X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。） （二）骨折分期分型 1.骨折分型 （1） 按骨折两端的关系分为: ①外展型，股骨头内收，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定； ②内收型，骨折端完全错位，又称错位型，血运破坏严重，骨折愈合率低，股骨头缺血性坏死率高。 【③中间型，X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段】 （2）按骨折部位分为： ①头下型：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤，中断了股骨头的血液供应，仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血，致使股骨头严重缺血，故发生股骨头缺血坏死的机会很大。 ②经颈型：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，多有一三角骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤，导致股骨头供血不足，发生股骨头缺血坏死，或骨折不愈合。 ③基底型：骨折线位于股骨颈与大、小转间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循环，对骨折部血液供应的干扰较小，骨折容易愈合。 （3）Pauwels分类法: 根据骨折线与股骨干纵轴线的垂直线所成角度（林顿氏角Linton）可分为：＜30°为Ⅰ型，最稳定；30°～50°之间为Ⅱ型，较稳定；＞50°为Ⅲ型，最不稳定。（在临床应用此方法时，由于股骨头颈的移位、旋转，往往骨折线不易测定，故可在复位后测量）。 （4）Garden分类法：Garden于1961年提出这一分型方法，按骨折移位的程度分为四类，是目前国内外学者常用的分型方法。 Ⅰ型 为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。 Ⅱ型 完全骨折没有发生移位。 Ⅲ型 完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。 Ⅳ型 完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。 （Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。） 2.骨折分期 根据病程，可分为早期、中期、后期三期。 1．早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属血瘀气滞。 2．中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。 3．后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，局部隐隐作痛，因病久必虚，头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱；或五心烦热，舌红苔白，脉细弦或细数证，属肝肾肝肾不足，筋骨未健。 二、治疗方案 对于股骨颈骨折应按骨折的时间、类型，患者的全身情况等决定治疗方案。新鲜无移位或嵌插型骨折不需处理，但患肢应制动。移位骨折应尽早给予复位和固定。对于高危、有禁忌症的患者要多学科会诊，评估手术风险。 （一）非手术治疗 1. 整复方法 对于新鲜无移位的骨折，一般不需要特殊处理，病人可卧床休息，患肢保持在外展中立位（即下肢外展30°～40°，足尖向下，膝关节屈曲15°），可在患足穿“丁”字鞋[如图]，同时要做到“三不”：不盘腿，不侧卧，不负重。6周～8周可架双拐不负重行走，以后每1月～2月复查X线片一次，骨折坚固愈合，股骨头无缺血坏死现象时，可弃拐负重行走，一般约需4月～6月。 对于有移位的骨折，采用屈膝屈髋法复位法。整复时，患者取仰卧位，一助手固定骨盆，术者一手扶其小腿，一手握其腘窝（或用肘勾住腘窝），使膝髋屈曲90°向下牵引，以矫正短缩畸形；然后将髋内旋、外展以矫正成角畸形，并使骨折面紧密接触，复位后伸直下肢，可作手掌试验[如图]。如患肢外旋畸形消失，表示已复位。 （一）