王吉耀循证医学书部分章节.docVIP

第1篇 第1章 循证医学的概念 循证医学(evidence based medicine, EBM)即遵循证据的临床医学。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。EBM是最好的研究证据与医师的临床实践和病人价值三者之间的结合，最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究[1，2]。临床实践是指应用临床技能和经验，医生能够迅速地确定每一个病人的健康状况、疾病的诊断、可能进行治疗措施的利与弊。循证医学强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。总之，任何临床医疗决策的制定都建立在客观的科学研究证据基础上。 循证医学提倡将个人的临床实践和经验与从外部得到的最好的临床证据结合起来，为病人的诊治作出最佳决策，这是一个医生必须具备的基本条件。忽视临床实践经验的医生就是得到了最好的证据都可以用错，因为最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，结合临床资料进行取舍；而如果缺乏最好、最新的外部证据，临床医生可能采用已经过时的旧方法，给病人造成损害。EBM倡导的有根有据地对病人进行医疗服务，将医学研究结果用于临床实践的做法已被广大医务人员和病人所接受。 (王吉耀) 第2章 循证医学产生的历史 人们可能认为循证医学是相对新的临床实践方式，但事实并非如此。历史表明循证的思维方式已存在数个世纪。 第1节 随机临床试验的历史 医学科学领域首次引入观察性研究见于希波克拉底的著述，提出不仅依靠合理的理论，也要依靠综合推理的经验[3]。对循证思维的进一步肯定见于阿拉伯医生Avicenna (980-1037)的著述 [4]。他提出居于动物实验并不能证实在人身上的效果，因此药物的实验应当在人体身上进行，而不是在狮子或马身上进行。而且，Avicienna建议药物应当在无并发症的病例中进行评价，应当有二种情况的比较和可重复性评价[4]。 来自中东的Avicienna医生的智慧思想后来可能通过丝绸之路传到中国。在中国，第一次提到对照试验见于1061年的《本草图经》(Atlas of Meteria Medica)[5]。这本宋代(960~1279) 的著述提到：“为评价人参的效果，需寻两人，令其中一人服食人参并奔跑，另一人未服人参也令其奔跑。未服人参者很快就气喘吁吁”。Sackett等[2]引述个人交流的资料证实循证医学较早在中国引入。在清朝乾隆皇帝时期(1644~1901)编著的《考证》一书，考证的方法其用意为实践有证据的研究或研究硬的事实，以用于解释古代孔夫子有关干预的论述(551 BC)。 循证医学的哲学与科学根基在18世纪得到了明显的巩固。英国开始对医疗卫生干预进行利大于弊的严格评价[6]。一名苏格兰航海外科医生Lind于1747年进行了治疗坏血病的对照试验，试验橘子和柠檬以及其它干预的疗效[6]。同他一起的同期其他临床研究人员创造性地将观察性、定量及实验研究引入内科学和外科学[6]。特别是George Fordyce于1793年发表了他的名为《力求改进医学的证据》(attempt to improve the evidence of medicine)一书[6]。在法国革命后期，循证的思想得到了进一步发展。1816年，Alexander Hamilton在其博士论文中描述了一项爱丁堡的大型对照试验评价放血疗法的效果[6]。患病士兵(n = 336)被交替分配到接受放血治疗组(占1/3)和非放血治疗组(占2/3)。放血组中35名士兵死亡，而非放血组仅6名死亡。这是至今为止发现的采用交替的方法产生对比组的最早记载之一[6]。当今已很难找到提倡放血疗法的事例。1898年， 丹麦医生Fibiger发表了其著名的血清治疗白喉的半随机对照试验[7]。在十九世纪九十年代，当时血清治疗白喉效果的证据存在争论[7]。动物实验表明治疗是有希望的，巴黎的Roux医生所进行的研究具有说服力。然而，某些临床医生在一系列的观察性研究中并未发现血清治疗的疗效[7]。此外，血清治疗的副作用如血清病是众所周知的；尤其是当医生们自己患白喉时却拒绝血清治疗更让人产生了怀疑[7]。Fibiger试验的目的是调查血清治疗对白喉患者发病与死亡的效果与副作用。在哥本哈根一所医院，入院的白喉患者除标准治疗外采用皮下注射白喉血清一日二次直至症状改善，而对照组仅用标准治疗。按入院日先后分配治疗，每隔一天新的病例接受标准治疗，另一天接受血清治疗。结果血清治疗组239例