南京农业大学教职工病医疗互助基金补助申请表.docVIP

南京农业大学教职工大病医疗互助基金补助申请表 单位 受助人 性 别 出生年月 联系 电话 家庭住址 职工号 申请理由 病 名 医疗费 附件数 张 累计公费医疗个人承担费用 元 累计自费药品、器械费用 元 其它理由 申请人（签名） 部门工会意见 部门工会主席（签名） 年 月 日 校医院审核意见 受助人因患病同意校外住院治疗。经审核， 年度累计公费医疗个人承担费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。 审核人（签名） 校医院（盖章） 年 月 日 互助基金管理委员会办公室意见 根据《南京农业大学教职工大病医疗互助基金管理办法（修订）》的规定，经复核，拟补助受助人公费医疗个人承担费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。 办公室负责人（签名） 年 月 日 互助基金管理委员会审批意见 根据教职工大病医疗互助基金管理委员会 年 月 日会议审核决定，同意补助受助人公费医疗个人承担费用 元，必须使用的自费药品、器械费用 元。 合计补助金额 元（大写 ） 管委会主任（签名） 年 月 日