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全省医疗机构医疗执业安全检查表 重点要求 检查方法与检查内容 存在问题 备注 1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。 1.1 医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业，如诊疗科目、床位数、法人等； 1.2 实地访查有无可疑科室承包或与企业合作项目； 1.3 实地检查医疗机构及科室命名是否规范，“中心”等命名是否经过审批； 1.4 抽查一个病区，检查是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动； 1.5是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实。 2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。 2.1 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、护理管理、医院感染、物价管理等）并落实； 2.2 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项。 2.3 检查内科、外科各1个病区的护理工作制度执行情况：包括分级护理制度、查对制度、交接班制度、护理差错报告和管理制度以及护理记录的规范与管理。  重点要求 检查方法与检查内容 存在问题 备注 3.加强产科管理，严格执行相关法律法规 3.1产科各项管理制度是否健全； 3.2死婴、死胎、出生缺陷儿处置是否符合相关规定；分娩后胎盘处置是否符合相关规定； 3.3是否能够维护患者及家属知情同意权益，按照规定填写《死胎、死婴处理知情同意书》； 3.4产科病房、产房是否制定病区管理制度，有无专人管理，有无监控设备。 4.加强药品不良反应与药害事故的监测与报告，强化毒、麻、精、放等特殊药品管理。 4.1是否开展药品不良反应与药害事故监测，能否及时准确报告； 4.2 是否制定并严格执行毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。 5.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。 5.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求； 5.2 检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范； 5.3内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范； 5.4 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求； 5.5 是否按规定及时报告传染病病例。 重点要求 检查方法与检查内容 存在问题 备注 6.维护患者合法权益，完善患者投诉处理制度，优化医疗执业环境。 6.1是否建立医患沟通制度；是否建立科学合理的病人投诉处理制度； 6.2是否及时受理、处理病人投诉； 6.3是否建立医患纠纷处置机制、重大医疗纠纷预警机制和突发纠纷事件等的应急处置预案； 6.4 是否建立纠纷调解室，有无专（兼）职人员。 7. 建立完善的安全生产规章制度；安全保卫工作制度健全；确保消防通道畅通，管理，设有消防预警系统 7.1 是否建立完善的安全生产领导委员会（小组），并采取安全生产（保卫）责任制； 7.2是否有完善的安全生产（保卫）规章制度、操作程序和标准并贯彻落实； 7.3供电供热供气供水等安全生产重要场所、设施、装备的设置是否合理，安全运行情况（如医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、备用发电机、锅炉、压力容器、压力管道、电梯等）； 7.4是否贯彻落实安全保卫工作制度和岗位责任制度，是否合理安排值班巡逻，监控设备设置是否合理、有效； 7.5消防设施、设备是否充足、完好，配置是否合理，是否有专人负责维护和管理，门诊、急诊人员聚集的场所是否有消防安全警示标志，防火疏散通道是否畅通，是否有消防预警系统。 注：1、本表为检查二级以上医疗机构建议使用表格，设区市卫生局可根据实际需要增加检查项目； 2、二级以下医疗机构检查项目由设区市卫生局根据本地实际自行确定； 工 作 亮 点 表 单 位 工 作 亮 点 简 介 3