医疗质量管理目录4.5.1.1具体评估检查内容.doc

五、住院诊疗管理与持续改进 4．5．1 4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 C 1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 （1）病情评估管理制度 （2）操作规范、标准与程序 2、实施评估的医务人员具备法定资质。 （1）全院具有法定评估资质医护人员名册 （2）资质证明(执业资格证) 3、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核合格证 （7）学习心得 B 1、患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。（抽查患者病情评估报告，评价对患者诊疗的支持与参考价值） (1)提供案例 2、主管部门对上述工作履行监管职责。（提供职能部门的检查记录、督促整改的评价报告。） （1））药品生产质量管理规范A 1、对肿瘤化学药物等特殊使用药物使用分级管理。 （1）提供特殊使用药物使用分级管理制度 2、对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师 （1）肿瘤化学治疗等特殊药物使用医师名单 4.5.9 4.5.9.1医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 C 1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。 （1）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则 2、住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。 （1）制度 （2）提供案例 3、进行营养与健康宣传教育服务。 （1）制度 （2）提供案例 （3）宣传资料 4、在出院时提供膳食营养指导 （1）制度 （2）提供案例 B 1、有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册。 （1）印制手册 2、有完整明析的膳食医嘱执行路径。 （1）膳食医嘱执行路径 3、对 有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。 （1）制度 （2）提供案例 4、住院患者治疗膳食就餐率60%以上。 （1）统计数据 A（我院未开展特殊膳食治疗与诊断） 1、有独特的治疗膳食种类及制备技术 （1）治疗膳食种类目录 （2）制备清单 2、有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价 （1）效果评价 3、住院患者治疗膳食就餐率大于或等于70% （1）统计数据 4、定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属、授权委托人的意见，及时进行总结分析材料。 （1）相关材料 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1 4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 C 1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（提供制度与程序） （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（提供医院各级医师手术分级授权统计表） （3）手术医师知晓率100%。（调查表） 2、本院重点开展的二、三级手术目录。 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 （1）每年的授权统计表 （2）检查记录 A 手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。（三甲标准：抽查住院病历，核查相关记录，抽查无越级手术或未经授权擅自开展手术的情况。） （1）检查记录 4.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 C 1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 （1）制度 （2）程序 （3）每年的授权统计表（见4.6.1.1B1） 2、手术医师知晓率100%。 （1）））））））））））1））） ））） 4.8.3 4.8.3.1 C 1、医护人员、技术能力准入及授权管理制度、程序。 2、医护人员进行重症医学专业理论及技能培训，考核合格后方可独立上岗。 （1）培训通知 （2）宣传资料 （3）培训签到表 （4）课件内容 （5）现场照片 （6）医务人员考核合格证 （7）学习心得 3、护理员、保洁员有相关上岗培训，考核合格后方可上岗。 （制度、培训资料、考核方案及提供的护理员、保洁员考核合格证。） B 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理（提供相关授权文件、评估报告及再授权的相关规定与程序）。 A 1、有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态 (定期考核与再培训的重要技能：医生：心肺复苏术、人工气道建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等技术；护士：心肺复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、心电监测及除颤技术）。 定期考核与再培训、再授权记录 4.8.3.2 重症患者联合查房制度，诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。 C 1、有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度与措施。 （1）分级查房与联合查房的制度 （2）分级查房与联合查房的措施。 2、诊疗活动