帕金森病及其药物治疗.pptVIP

中期PD治疗（Hoehn-Yahr m级） 早期阶段首选DR激动剂、MAO-B抑制剂或金刚皖胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段，则症状改善已不明显，此时应添加复方左旋多巴治疗；早期阶段首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，至中期阶段其症状改善也不显著，此时应适当加大剂量或添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。中期阶段有些患者也会产生运动并发症和（或）非运动症状，具体处理详见晚期PD治疗。 晚期PD治疗（Hoehn-Yahr N～V级） 晚期PD的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与。需要强调的是，由于对晚期PD治疗应对乏术，早期治疗对策尤显重要，临床医师应该在治疗初期即考虑长远效果。晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。 症状波动的治疗 症状波动包括剂末恶化、“开-关”现象。 其处理原则为: ①也可以维持总剂量不变,增加左旋多巴的次数,减少每次服药剂量（以仍能有效改善运动症状为前提）或适当增加每日总剂量（原先剂量不大的情况下），每次服药剂量不变而增加服药次数; ②改标准片为控释片以延长左旋多巴的作用时间,但剂量要增加20%～30%，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择（美国C级证据，英国B级证据）。 ③增加半衰期长的DR激动剂,普拉克索（T1/2 8-12h)、罗匹罗尼(T1/2 6-8h)为B级证据，卡麦角林、阿扑吗啡为C级证据，溴隐亭不能缩短关期，为C级证据。 ④增加对纹状体产生持续性DA能刺激(CDS)的COMT抑制剂，其中恩托卡朋为A级证据，每天“on”时间延长1.2h，“off”时间减少1.3小时；托卡朋为B级证据。 ⑤增加MAO-B抑制剂，雷沙吉兰为A级证据，司来吉兰为C级证据。 ⑥避免饮食(含蛋白质)对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响,餐前1h或餐后1.5 h服用,减少全天蛋白摄入量或重新分配蛋白饮食可能有效。 ⑦手术治疗主要是STN DBS可获裨益，为C级证据。 ⑧持续性DA能刺激即微泵持续给予左旋多巴甲酯、乙酯或DR激动剂(如麦角乙脲等) ,不仅能减少“关期”,而且不会恶化异动症,甚至还能减少其发生。 异动症的治疗 异动症包括剂峰异动症、双向异动症和肌张力障碍。 ?剂峰异动症：①减少每次左旋多巴的用量。②如果患者是左旋多巴单药治疗, 适当减少剂量，同时加用DR激动剂或COMT抑制剂, ③加用金刚烷胺（为C级证据）。④停用控释片,换用标准片，避免累积效应。 ?双向异动症：①换控释片为标准片，最好换用水溶性制剂，可以有效缓解剂初异动症。②加用长半衰期的DR激动剂或加用COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。③持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动,现正在试验口服制剂是否能达到同样效果。④其他抗异动症的药物也在研究之中,如作用于基底节非DA能的腺苷A2A受体拮抗剂等正在进行临床试验。 ?晨起肌张力障碍：睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴标准片或水溶片，对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。手术主要是DBS可获裨益。 非运动症状 PD的非运动症状包括神经精神障碍、自主神经功能紊乱、摔跤和睡眠障碍等。对它们的治疗必须遵循一定的原则。 神经精神障碍的治疗 出现精神症状时,先停用最后应用的药物或首先考虑依次逐减或停用如下抗PD药物:抗胆碱能药、金刚烷胺、司来吉兰、DR激动剂。若采取以上措施患者仍有症状,则将左旋多巴逐步减量。 如果药物调整效果不理想或必须以加重PD症状为代价,就要考虑对症用药。对于认知障碍和痴呆,可应用胆碱酯酶抑制剂,如石杉碱甲、多奈哌齐或加兰他敏。对于幻觉和谵妄, 可选用氯氮平、奥氮平等。对于抑郁,可应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，也可加用DR激动剂。对于易激惹状态, 劳拉西泮和地西泮有效。 自主神经功能障碍的治疗 最常见的自主神经功能障碍包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。 对于便秘,增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖、龙荟丸、大黄片、番泻叶等治疗有效。 ?对帕金森病患者便秘，要采取正确的治疗方法，不能长期服用刺激性泻药，否则不仅会加重便秘，而且刺激性泻药服用半年以上常可出现“结肠粘膜黑变”等病变，临床表现主要有便秘、慢性腹泻、腹胀等 ?提倡高纤维素饮食，多吃水果、蔬菜、豆类和谷类食物。对咀嚼及吞咽困难的患者，可多饮含高纤维素成份的饮料，要求患者每日至少饮白开水6~8杯(250 mL/杯） ?鼓励患者多做腹部运动，每日睡前围绕肚脐顺