医院质量与安全管理目标.doc

医院质量与安全管理目标依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等201年度工作目标，结合各委员会201年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制定本目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院感染，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安全；严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意度，提升医院社会效益。 二、质量与安全管理指标 1.法定传染病报告率100％ 2.医疗质量安全事件报告率≥90％ 3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 4. 院内急会诊到位时间≤15分钟 5. 急诊留观时间≤48小时 6. 急救物品完好率100％ 7. 合格病历率≥90％ 8. 平均住院日≤12天 9. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 10. 病床使用率85—93% 11. 病床周转次数≥19次／年 12. 基础护理合格率≥90％ 13. 危重患者护理合格率≥90％ 14. 医疗器械消毒灭菌合格率100％ 15. 手术安全核查率100% 16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 17. 临床路径入组率≥50%，入组后完成率≥70% 18. 入出院诊断符合率≥95％ 19. 手术前后诊断符合率≥95％ 20. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 21. CT检查阳性率≥70％ 22. MRI检查阳性率≥70％ 23. 大型X光机检查阳性率≥70％ 24. 急危重症抢救成功率≥80％ 25. 治愈好转率≥90％ 26. 清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 27. 清洁手术切口感染率≤1.5％ 28. 麻醉死亡率≤0.02％ 29. 处方合格率≥95％ 30. 医院感染现患率≤10％ 31. 医院感染现患调查实查率≥96％ 32. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120） 33. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2） 34. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 35. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％ 36. 药品收入占医疗总收入比例≤45％ 37. 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 38. 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 39. 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 40. I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 41. 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 42. I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 43. 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 44.《临床输血申请单》填写完整率100% 45.签署《输血治疗同意书》100% 46.输血前检查记录完整率100% 47.血液内外包装验收合格率100% 48.血液制品入炉、出库记录完整率100% 49.供血者及受血者血型复检率100% 50.血库冰箱温度记录完整率100% 51 血液有效期内使用率100% 52.各种器材及试剂在有效期内使用率100% 53.受血者身份确认正确率100% 54.血标本符合要求100% 55.血型定性试剂质检合格率100% 56.血型正、反定型检查率100% 57.血标本验收、交接、登记差错率为0 58.ABO及Rh（D）血型鉴定差错率为0 59.医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0 60.输血记录完整率100% 61.《输血不良反应回报单》返回率100% 62.输血定期室内质控100% 63.输血室间质评合格率100% 64.洗手正确率 85% 65.洗手依从性 95% 66.I类切口感染率 1.5% 67.无菌物品灭菌合格率100%