《特种行业许可证》审批表.doc

《特种行业许可证》审批表 申 请 人 填 报 辖区公安分局 申请种类、项目 在此处 粘贴法人 代表一寸 免冠照片 辖区派出所 所属社区 行业名称 行业地址 法人代表姓名 身份证号码 法人代表住址 联系电话 负责人姓名 联系电话 行业电话 安保负责人 联系电话 行业类别 企业性质 从业人数 人 安保人数 人 使用面积总数 M2 房屋楼层数 层 使用楼层数 第 至 层 建筑结构 安全通道数 个 灭火器数 个 客房数 间 床位数 床 消防栓数 个 旅业系统安装情况 视频摄像头数 个 视频信息存储时间 日 旅业系统配套设备安装情况 提供互联网服务客房数 间 法人代表声明： 本表所填报内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假本人愿承担法律责任。 签名（签章）： 年 月 日 企业主管部门意见： 盖章： 年 月 日 公 安 机 关 审 批 意 见 市公安局治安部门受理民警调查意见： 签名： 年 月 日 市公安局治安业务主管部门意见： 签名（盖章）： 年 月 日 市公安局行政审批实施单位意见： 签名（盖章）： 年 月 日 制表单位：南宁市公安局（2014年） 填表及所附材料说明 （所附材料按照以下序号按份排列好，材料的复印件要按A4纸规格一式三份，复印内容要清晰可见，页面边距不得小于2cm，申请人需在复印件正面的右下角处注明“复印件与原件相符”并签名、摁手印。此表复印有效。） 一、申请人按照表格项目要求在“申请人填报”栏内填写内容： 1、“申请种类、项目”填写：新办、变更或遗失补办； 2、“申请种类、项目”为“变更”的，还需注明“名称变更”、“法人代表变更”或“使用面积总面积变更”等项目内容； 3、“申请种类、项目”为“遗失补办”的，还需注明“正本”或“副本”等项目内容； 4、“行业类别”填写“旅馆业”、“典当业”或“公章刻制业”等内容； 5、“企业性质”填写“个体”、“集体”、“私营”或“有限责任”等内容； 6、“企业主管部门意见”由国有旅馆业的主管部门、子公司的上级主管部门签署意见。 7、其他项目按表格内容要求填写。 二、所附材料： 1、填写《南宁市公安局特种行业行政许可申请书》； 2、填写《特种行业许可证申请表》； 3、旅馆业提供《消防安全检查合格证》的原件及复印件，典当业的提供《典当经营许可证》的原件及复印件； 4、场地使用权证照（房产证、租用合同或《房屋租赁备案证明》等）的原件及复印件，旅馆业还需提供场地使用的房屋工程质量合格证明文件的原件及复印件； 5、行业内部治安保卫、消防安全等管理制度（前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、收、续、赎当物查验证件（照）制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度等）； 6、法人代表身份证的原件、复印件及五张近期拍摄的一寸免冠头像照片，典当业还需提供法人代表、个人股东和其他管理人员的简历、《公民要求出具无故意犯罪记录证明申请书》及有效身份证的原件及复印件（非本市常住户口还须提供居住证的原件及复印件）； 7、从业人员花名册及身份证的原件、复印件（非本市常住户口还须提供居住证的原件及复印件，外国人的需提供相关部门就业许可证明的原件及复印件）； 8、经营场地所在地理位置平面图及内部结构平面图（多楼层且内部结构不相同的需提供每楼层的内部结构平面图），典当业还需提供视频监控设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防安装、设置位置分布图； 9、旅馆业提供购买“南宁市旅馆业治安管理信息系统”凭证的原件及复印件（定点供应商联系电话和购买该系统配套的扫描仪、读卡器凭证的原件及复印件（定点供应商联系电话：5761399，5761678），并提供有效的广电网络缴费凭证的原件及复印件（定点供应商联系电话：96335）；公章刻制业提供《印章治安管理信息系统》公安部监测、评估证明书的原件及复印件； 10、提供《个体（企业）名称预先核准通知书》或《企业法人营业执照》的原件及复印件。 三、变更及遗失补办所需材料： 1、企业变更的需按“所附材料”要求提供企业变更之后的第1、2、3、4、7、9、10项材料，还需提供变更项目证明文件（如：法人变更的需提供原法人任免证明、股东决议证明、场所使用权证明或转让承包协议等）的原件及复印件，法人变更的还需提供变更前、后法人身份证的原件及复印件和变更后法人代表五张近期摄影的一寸免冠头像照片； 2、遗失补办的需提供上述材料中的第1、2、3、6、7、9、10项材料，还需提供刊登在市级以上