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事故案例分析一.doc
案例某电镀厂三氯乙烯中毒事故中毒事故的基本情况
2001年5月6日,某私营五金电镀厂1名怀疑三氯乙烯中毒的患者吴××被送入省职业病院急诊,吴××全身出现皮疹、溃烂,且高热至体温41。吴××诉说该厂还有一位女工黄××在不久前因为患上了同样的病而死亡,于是省妇联要求省卫生行政部门组织有关人员对此事件进行调查。
黄××,女,22岁。广西百色人,无特殊病史和不良习惯,体健。2001年3月4日她与表姐罗××一起入厂打工。3月7日始工作中接触三氯乙烯,每天用三氯乙烯清洗工件。4月1日黄××开始发病,先是手臂上起了一粒粒的红疹。因为厂里许多人都有类似的“皮肤病”,黄××起初并不在意,病情发展很快,只有大半天时间,全身都布满了皮疹。4月2日晚上,她请假到当地一家卫生院看病,治疗后病情未见好转,在4月3~4日两天继续到该卫生院看病,治疗同前。到4月5日,她的脸部红肿了,皮疹也由红转为黑褐色。罗××向厂方提出要带表妹到大医院去。4月6日,厂人事主管把她送到了当地一家较大的医院,医生当即怀疑是药物中毒,建议“留院观察”,但由于病人交不起押金,病情被延误,患者于4月21日因抢救无效死亡。当地医院的诊断结论是:剥脱性皮炎,肝肾功能衰竭。
市卫生防疫站2001年3月曾到该厂进行生产环境监测,发现车间三氯乙烯浓度全部超过了国家卫生标准,当时发出了整改指令书。事故后的现场检查发现,该厂在防护设施方面做了一些改进工作,但效果未知。调查发现,工人仍在使用有机溶剂,且均没有佩戴口罩、手套等个人防护用品。在车间也可闻及有机溶剂的气味。现场也未见有职业卫生的规章制度。
省职防院在调查中对现场的部分工人进行了体检,查出两名疑似三氯乙烯中毒患者,且发现该厂工人普遍患皮炎。第二天,省职防院给该厂职工作了职业性健康检查,体检567人,发现疑似三氯乙烯中毒患者4名,患有接触性皮炎者48名。
处理
根据事故调查的情况,按照《职业病防治法》的第二十、六十五条及《职业病危害事故调查处理办法》第二十条,所属的市卫生行政部门对这次职业病危害事故作如下处理:
1.停产整改,罚款5万元;
2.4名疑似三氯乙烯中毒的工人立即送省职业病防治院作进一步的诊断治疗;
3.进一步改善生产环境的卫生条件,完善职业卫生管理制度;
4.协助卫生部门收集死者黄××的职业史及有关病历材料。案例美国加里福尼亚州一电镀厂发生泄漏
事故概况及经过 ????1987年10月27日,位于美国加里福尼亚州一电镀厂发生泄漏事故,大约300加仑的硝酸从工厂泄漏出来,使数百人逃离他们的家。 ????二、事故原因分析 ????当工人们正在将硝酸转移到贮罐中时,由于贮罐爆裂,发生了泄漏事故。
案例一电镀厂晚4人中毒身亡晚上9时左右,地处义乌市稠江街道江滨西路的稠州电镀有限公司(又名“稠州电镀厂”)的1名职工在清理污水调节池污泥时不慎跌入池中,3名职工下去抢救时相继中毒,4人送医院后抢救无效死亡。目前调查组尚未就事故发生的原因给出最后结论。??? 昨天下午2时,记者来到稠州电镀有限公司现场时,发现厂区内十分寂静,留守的工作人员说,企业出事后,全厂都停了产,所有工人全部放了假,企业老板也被叫去接受调查了。??? 一名来自四川的工厂职工向记者指认了事发的地点,就在工厂大院一楼简易房内的一座污水调节池。? 没有经过培训的民工直接上岗???? 这名来自四川的工人说,4名死者都是在同一车间工作的,每隔两个月都要清理一次污水调节池,事发时可能是在没有充分防护措施的情况下就下去作业的,一人中毒倒下,另外3名同事去救时同样被毒倒。??? 一名来自江西的工人告诉记者,这家工厂有200多名员工,分成3个车间。昨晚出事后,还有几名在周围的工人也发生了头晕、恶心、胸闷的症状,之后到医院挂瓶后情况好转。??? 在场的另一名中年工人透露,这家工厂的企业主在管理上是存在问题的,作为在生产、运输、贮存都使用到剧毒氰化物的电镀厂,很大一部分员工没有经过必需的安全生产培训,甚至还有直接到劳务市场上招工就上岗的。??? 在义乌市中心医院急诊室的抢救记录中,记者看到,两位中毒者周军兵和张加喜是在前天晚上9:25送到医院的,周军兵的死亡时间是在晚上9:55;张加喜的死亡时间是在晚上10:00。??? 经证实,4名死者除35岁的湖南溆浦县人张加喜和32岁的湖南宁台县人周军兵外,还有52岁的江西弋阳县人花盛良和其32岁的同乡花盛红,四人均为男性。???? 事故调查正在进行案例深圳宝安一五金电镀厂发生中毒事故 3人死亡3日下午14时24分,深圳宝安区松岗街道沙浦社区沙二工业园鸿盛明电镀厂委托的环保公司对电镀水池进行维修加盖过程中发生中毒事故,造成3人死亡,3人受伤。
深圳市政府新闻办发布新闻称,事故发生后,深圳市委书记刘玉浦、代市长王荣立即要求尽快组织
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