第八章 缺血性脑血管疾病(本科)2007.pptVIP

概述 一.血液供应 颈内动脉系统 椎基动脉系统 Willis环 颈内动脉 发自颈总动脉， 经破裂孔入颅。 主要分支： 眼动脉 脉络膜前动脉 后交通动脉 大脑前动脉 大脑中动脉 椎－基底动脉系 椎动脉 　小脑后下动脉 　脊髓前、后动脉 基底动脉 　小脑上动脉 　小脑前下动脉 脑桥动脉 迷路动脉 大脑后动脉 椎动脉 发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉。 基底动脉 行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支。 其它主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。 （四）大脑后动脉 1、皮层支：偏盲或象限盲(黄斑回避)，失语、失认。 2、深穿支：体象障碍、丘脑综合征、Weber、Benedit综合征，红核丘脑综合征。 3、主干： 1+2 3、闭塞综合征 Weber（同Ⅲ，对上瘫） Benedit （同Ⅲ，对不自主） Millard-Gubler（同Ⅵ、Ⅶ，对上瘫） Fovill （同Ⅶ和凝视麻痹，对上瘫） Locked-in syndrome（四肢瘫，不能 说话和吞咽，仅以目示意）。 临床表现特点 发病快，恢复快，几秒-几小时（多在4小时），不超过24小时。 反复发作局灶神经症状、体征。 发作后不遗留神经系统体征。 缺 血 半 暗 区(ischemic penubra) 无血流灌注中心与正常组织间的移行区 结构存在功能受损，随时间和治疗改变 梗死区可发展到半暗区(3mm/min) 是兴奋氨基酸毒性、梗死周围去极化、炎症、凋亡起作用的地方 （三）脑血栓形成临床表现 好发于中年以后，多见于50～60岁以上动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病。 通常有前驱症状, 约1/4-1/2病前有TIA史。 多在安静休息时发病。 不同动脉闭塞时的临床症状 1.颈内动脉 4.大脑后动脉 2.大脑中动脉 5.椎-基底动脉 3.大脑前动脉 6.小脑下后动脉 （四）脑血栓形成实验室检查 三大常规，生化，EKG、TCD。 CT检查：发病当天多正常，24小时以后梗塞区出现低密度灶。脑干梗塞CT常显示不佳，有条件时可行MRI检查。 腰穿检查，脑脊液化验多正常，大面积梗塞时压力可增高。 临床表现小结 一般症状：好发年龄，动脉硬化史，起病方式等。 全脑症状：决定于梗塞部位及大小。 局灶症状：颈内、椎基底动脉系统。 辅助检查：CT、MRI、CSF、DSA、TCD 鉴别：脑出血，脑栓塞，颅内占位性病变。 表8-2（P180） （六）治疗 原则：调整血压，防治并发症，防止血栓进一步发展，减小梗塞范围，减轻脑水肿，防止脑疝。 （8） 控制脑水肿，降低颅内高压 （9） 康复治疗：尽早 （10）预防治疗，干预危险因素 （11）外科治疗 临床表现特点 有多年高血压史。 常表现为纯运动性单、偏瘫。 可反复多次发作。 CT、MRI可发现相应腔隙或无异常。 诊断依赖 CT与MRI 治疗预防为主，慎用抗凝。 临床表现小结 突发起病，数秒-数分达高峰。 全脑症状：轻、短暂。 局灶症状：决定于梗塞部位及大小。 可有原心脏病症状、体征。 辅助检查：CT、CSF、EKG、X-RAY 病例一 男性，60岁，吸烟史35年，否认高血压、糖尿病史。起病前2周曾出现三次短暂左侧肢体乏力，此次清晨睡醒（6：00）后，发觉左侧上下肢体麻木，但可以自行上厕所、洗脸，无头痛、头晕、恶心、呕吐等，未重视。上午时，渐出现左侧肢体乏力，左手持物不灵活，左臂上抬困难，左下肢行走拖曳，说话吐词欠清。中午14：30被送至门诊行头部CT:轻度脑萎缩。体查BP 150/80mmHg P 82次/分 心肺（—）。NS:神清，轻度构音障碍，视野粗测正常，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体中枢瘫，上肢重于下肢，左侧偏身感觉减退。 定位、定性诊断及依据 治疗 分型 病理类型： 大面积脑梗死 分水岭脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死 临床类型 1.完全型 2.进展型 3.缓慢进展型 4.可逆性脑缺血发作 突然起病，迅速出现局限性神经功能缺失症状，并持续24小时以上，具有脑梗死一般特点，神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者。 （五）诊断： 共同措施 1.一般治疗 ●保持安静，脑出血卧床３-４周，SAH 4-6周。 ●防治褥疮和肺部感染。 ●维持足够血容量、内环境稳定，营养支持。 ●维持呼吸循环功能，保持大小便通畅。 ●防治消化道出血。 ●心理辅导和抗焦虑抑