第三章_休克.pptVIP

感染性休克的诊断 3）低血压：收缩压低于12.0KPa或较原基础值下降的幅度超过5.33KPa，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持； 4）有组织灌注不良的表现：包括少尿(少于30ml/h)超过1小时，或有急性神志障碍，乳酸中毒； 5）实验室检查：血培养可能发现有致病微生物生长；C反应蛋白、降钙素等炎性参数升高。 感染性休克的治疗 1.早期目标导向复苏治疗 2.抗感染治疗 3.血流动力学支持：液体疗法，血管加压类药物，正性肌力药，适当使用血液制品，血糖控制，碳酸氢钠等。 4.免疫治疗：糖皮质激素、重组活化蛋白C 5.并发症防治：ARDS、深静脉血栓、应激性溃疡、急性肾衰等 6.营养支持 感染性休克的治疗 指南建议: A.早期复苏：应在确定存在组织低灌注第一时间实施。 最初6小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压(CVP)8~12 mmHg;② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h);④ 中心静脉氧饱和度≥70%,混合静脉氧饱和度≥65%。(1C) 感染性休克的治疗 A.早期复苏 如补液后,CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者辅以多巴酚丁胺[最大剂量为20 μg/(kg·min)]。(2C) 感染性休克的治疗 B.诊断 抗生素使用前用合适的方法确定致病微生物： 在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本，推荐至少采集两处血液标本；（1C） 进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在感染病灶。（1C） 感染性休克的治疗 C.抗感染治疗 在确认感染性休克1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。(1D) 经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物的一种或多种药物, 渗透到感染病灶中的药物浓度足够高。（1 B） 每天评价抗生素治疗方案。（1C） 疗程一般为7~10天,但治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷患者,应适当延长。(1D) 感染性休克的治疗 D.感染源控制 注意平衡效果与风险 包括脓肿切开引流、坏死组织清除、异物或假体的去除等。 感染性休克的治疗 E.液体疗法：积极液体复苏 胶体或晶体液进行液体复苏。 初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗。 (1C) 对疑有血容量不足的患者可用补液试验，在30分钟内至少要用1000 ml晶体液或300~500 ml胶体液，观察反应。（1D） 感染性休克的治疗 F.血管加压类药物 推荐将MAP保持在≥65 mmHg。(1C) 首选去甲肾上腺素。（1C） 不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A) 感染性休克的治疗 G 正性肌力药物 在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C) 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。 感染性休克的治疗 H.糖皮质激素 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者。 (2C) 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗。 (2D) 每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300 mg当量(1A)。 感染性休克的治疗 I.重组活化蛋白C (rhAPC) 感染性休克的治疗 J 血液制品使用 推荐血红蛋白低于70 g/L时输注红细胞,使血红蛋白维持在70~90 g/L 。 严重脓毒症患者,当血小板计数 5×109/L,无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5~30×109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应≥ 50×109/L。( 2D)  感染性休克的治疗 支持治疗： A.机械通气： 用于感染性休克所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者 B 镇静、麻醉、神经肌肉阻断 用于机械通气的患者 感染性休克的治疗 C.血糖控制 对初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖。 建议使用有效方案调整胰岛素剂量,使血糖控制在150 mg/dl(8.33mmol/L)以下。 (2C) 感染性休克的治疗 D.肾脏替代治疗 合并急性肾功能衰竭患者,对血流动力学不稳定者,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。 (2D) * 感染性休克的治疗 E.碳酸氢盐治疗 对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不推荐使用碳酸氢钠。 * 感染性休克的治疗 F 预防深静脉血栓形成 推荐用小剂量普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓，除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等。 (1A) 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如