公司资金需求信息登记表 单位：（万元）.doc

公司资金需求信息登记表 单位：（万元） 重点需求：□ 投资 □ 融资 （请勾选） 您的企业亟需在哪方面得到支持持？ 填表人 职务 手机 企业名称 法人代表 联系电话 传真 电邮 通讯地址 企业网址 企业性质 □民营企业 □国有企业 □外资企业 □上市公司 □其它： 所属行业 经营范围 注册地 注册资本 注册时间 主要产品 市场覆盖 □省内 □国内 □欧洲 □北美 □其它： 企业财务状况 （近三年） 销售收入 净利润 净利润率 资产总额 2010年 2011年 2012年 股权结构 主要股东名称 出资方式及金额 股权比例 产品竞争 市场占有率 □5%以下 □5—10% □10—20% □20—30% □30%以上 产品利润率 □5%以下 □5—10% □10%—20% □20— 30% □30%以上 人均产值 □5万元以下 □5—10万 □11—20万 □20万以上 科技水平 是否有专利 □发明专利 □实用新型专利 □无 □其它： 技术水平 □国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进 是否纳入国家有关计划 □863计划 □火炬计划 □重点新产品计划 □星火计划 □科技攻关计划 □科技成果重点推广计划 □其它： 获得财政资金资助项目 □中小企业创新基金 □节能贴息 □中小企业国际市场开拓基金 □科技三项费用 □软件发展基金 □其它： 品牌价值 国际奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 国家奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 省级奖励 □ 3次以下 □ 3-5次 □5次以上 □无 广告年投放 □50万以下 □50万—100万 □100万—500万 □500万—1000万 □1000万—2000万 □2000万—5000万 □5000万以上 管理资质 获得认证 □ISO90001 □ISO14001 □OHSAS18001 □其它认证： 本科以上占管理团队比例 □30%以下 □30—50% □50—80% □100% 河北省诚信建设促进会