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工程招标代理机构资格申报示范文本 申请表（样表） 工程招标代理机构资格申请表 企业名称：××××××××××× 填表日期：××××年××月××日 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 一、本表适用于工程招标代理机构设立、升级和复审。 二、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。 三、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 四、表五、表六和表七中的技术经济人员名单、按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按职称高、中、初级顺序填写。 五、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。 六、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。 七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带。其中，业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。 企业法定代表人声明 本人××× (法定代表人) ×××××××××××× (身份证号码)郑重声明： 本企业此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次资质申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人签名：×××（公章） ××××年××月××日 一、工程招标代理机构基本情况 机构名称 ×××× 联系电话 ××××× 经济性质 ×××× 成立时间 ×××年××月 营业执照 注册号 ××××××××××××××××× 开户银行 及账号 ××××银行××××××××××× 注册资金 ××××万元 详细地址 ××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗 ××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村） 邮编 ××××××× 法定代表人 ××× 是否本单位 专职人员 ×× 学历 ×× 电话 ××××××× 技术经济 负责人 ××× 是否本单位 专职人员 ×× 职称或 注册执 业资格 ×× 从事工程管理年限 ××年 财务负责人 ××× 是否本单位 专职人员 ×× 学历 ×× 电话 ××××××× 具有中级以上职称或者 相应注册执业资格人员： ××人 其中具有造价工程 师执业资格人员： ××人 营业范围 主营：×××××××××（以营业执照为准） 兼营：×××××××××（以营业执照为准） 资金及 经营情况 资产总额：××万元 资本金：×× 流动资金：×× 所有者权益：××万元 法人资本金：×× 所得税：×× 负债总额：×× 个人资本金：×× 净利润：×× 资产负债率：×× 营业盈余：×× 资本收益率：×× 近三年内 经营情况 近三年内代理招标的工程累计中标金额： ××××万元 近三年内代理中标金额3000万元以上的工程：××个（甲级填写） 近三年内代理中标金额1000万~3000万元的工程××个（乙级填写） 近一年内 经营情况 近一年内代理招标的工程累计中标金额： ××××万元 近一年内代理中标金 额1000万元以上、 3000万元以下的工程： ××个 二、甲级资格机构近三年内 （暂定资格为近一年） 承担过的主要代理项目 序号 工程 名称 委托 单位 招标代理内容及代理起止日期 招标代理工程中标金额（万元） 中标通知书编号 委托单位联系人和电话 委托人 评价意见 1 ×××× ×××× ×××× ××年×月×日 至××年×月×日 ×××× ×××× ×××× ××× 2 ×××× ×××× ×××× ××年×月×日 至××年×月×日 ×××× ×××× ×××× ××× 3 ×××× ×××× ×××× ××年×月×日 至××年×月×日 ×××× ×××× ×××× ××× 4 ×××× ×××× ×××× ××年×月×日 至××年×月×日 ×××× ×××× ×××× ××× 5 ×××× ×××× ×××× ××年×月×日 至××年×月×日 ×××× ×××× ×××× ××× 6 ×××× ×××× ×××× ××年×月×日 至××年×月×日 ×××× ×××× ×××× ××× 7 ×××× ×××× ×××× ××年×月×日 至××年×月×日 ×××× ×××× ×××× ××× … …… …… …… …… …… …… …… 注：1.“工程名称”与中标通知书中工程名称一致； 2.“委托单位”与委托合同中委托单位的公章一致； 3.“招标代理内容及代理起止日期”与委托合同中载明的内容一致； 4．“招标代理中标金额”和”中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容一致； 5．“委托