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广东省中医医院管理评价实施细则 （试行） 一、医院管理（260分） （一）依法执业（40分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1．严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（8分） 相关法律、法规贯彻落实情况。 查阅有关资料：1、医院应依据法律、法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《中医药条例》、《中药品种保护条例》、《医疗广告管理办法》等有关规定。2、提供进行法律、法规督促检查的记录文书与整改措施。3、组织相关人员培训及考试、考核。4、核查执行情况。 1、医院无相应的制度、规范、规章等文件扣2分；2、培训率低于80%扣2分；3、无督促检查执行记录扣1分；4、考核有1人不及格扣1分；5、有较严重违法行为者，此项不得分。 8 2．严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（8分） 1.执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性。 核验目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件 出现一项不符合不得分。 同时，立即停业并核补相关手续。 4 2.医院及科室命名规范的落实情况。 符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》要求，查阅资料；现场考查 医院及科室命名不规范不得分。 责令限期规范。 4 3．聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。（8分） 1.医院专业技术人员岗位聘用情况。 查阅专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件； 核查各科室医务人员名单、学历、职称等 聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。 4 2.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 现场抽查有无非卫生技术人员从事诊疗活动。 发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。 发现2人以上非卫生技术人员从事医疗活动则吊销医疗机构执业许可证。 4 4．按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。（8分） 1.实行诊疗技术准入和开展相应手术项目情况。 查看相关专业准入的证明文件 未按照相关规定取得准入资格而执业的不得分。 4 2.卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。 抽查10名卫生技术人员的资格证书和注册证书 发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣2分。 超范围执业扣2分。 4 5．按照规定申请医疗机构校验。（4分） 医疗机构校验情况。 查验医疗机构执业许可证校验登记记录 未按规定校验不得分。 4 6．按照规定发布医疗广告。 （4分） 医院是否按规定发布医疗广告。 依据医疗广告监管部门的记录资料 有违法发布医疗广告行为不得分。 4 （二）组织机构和管理（40分） 评价指标 检查内容 考核方法 评分细则 分值 得分 1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 （6分） 医院管理的组织机构与职责能否涵盖医院管理工作。 1、提供医院组织架构模式图与机构合理分工明确的领导班子成员名单。2、提供医院职能科室情况，重点是主管质量安全与持续改进工作的职能部门设置是否有利于医疗质量安全与持续改进管理工作的开展，主管协调临床、医技科室相关的职能部门是否落实为病人提供不间断连贯服务工作。３、查阅有关记录、文件，了解医院督办、监督机制、民主管理、处理突发情况的预案等情况，并提供相应案例，说明落实情况 1、无医院组织架构模式图扣1分。领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。 2、主管质量安全职能科室工作开展不好扣1分。 3、无监督机构扣1分。 4、无突发事件预案或不落实扣1分。 6 2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（8分） 1．规章制度和岗位职责明确。 查阅医院管理的各项规章制度、岗位职责等文件 制度与职责不明确或未修订完善扣2分。 抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位责职扣2分。 4 2．职工熟悉岗位职责及相关规章制度情况。 现场考核4人 1人不符合要求扣1分。 4 3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。（10分） 1．实行院长负责制情况。 查阅医院院长任期目标责任制文件、资料。 未实行不得分。 2 2．建立科学决策机制情况。 “三重一大集体讨论” （重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）制度文件与执行记录 无相关制度及记录不得分。 2 3．建立院、科两级管理责任制情况。 职