基于SNOMED的结构化的电子病历地研究.pdfVIP

中国电子病历与数字化医院应用技术发展研讨会暨展览会 C-hlSemlnarandEzklbltles ztd orEleetmnlcMedkalRecord＆DllltallaosphlAppHcailenTechnologyDeveiDpie]t! 基于SNOMED的结构化的电子病历的研究 丁宝芬 王毅 南京市胸科医院210029 上海金仕达卫宁医疗信息技术有限公司200023 摘要：本文论述了电子病历的本质是能够将纸质病历中的信息转化为计算机能识别 和理解的结构化数据予以输入、处理。我们研制的结构化的、知识驱动型的病历模型，结 构化的数据录入方式，应用的SNOMED数据库，开发的临床决策支持功能，为实现电子 病历探索了新的技术和方法。 关键词：电子病历结构化SNOMED 引言 我国医院已进入了信息化的时代，HIS，LIS、PACS等医疗信息系统正在广泛地推广 应用。然而医院是以病人康复为己任，因此电子病历是医院信息化的核心和关键。由于我 国现有的大多数电子病历缺乏结构化和标准化，无法处理病历中的自然语言，因此在本质 上还是手工录入的电子文档。这样的电子病历计算机是无法“理解”和应用的，也无法实 现信息共享、决策支持和医疗质量管理。我们在研究、汲取国外最先进技术的同时，经过 近8年的努力，研制开发了“基于SNOMED的结构化的电子病历，为解决上述问题提供 了新的技术和方法。 材料与方法 1、样本 我们从南京市胸科医院及上海三所综合性医院取样80份病历，其中内科病历40份，(主 要是心血管和消化系统疾病)，外科病历30份(胸心外科和普外科疾病)，作为研究对象和 样本。 2、标准与规范 我们采用了卫生部和江苏省卫生厅最新版本的“病历书写规范”，卫生部2002年颁布的 中国电子病历与数字化医院应用技术发展研讨会暨展览会 ChbtSemJlor-“Exhibitionof[ketrosIcMed JcllRecord＆DiStalHospitalAppHealbn Technology·¨Development “医院信息系统管理规范”作为电子病历研制的标准，采用了国内最新版的、权威性的l临 床医学专著“实用内科学”(上医大主编)和“外科学”(黄家驷主编)，作为临床医学知识 国内软件开发标准。 3、样本的研究与整理 根据上述规范，我们对样本材料进行全面研究分析，去除或改正其中不规范的、自定义 的内容和术语，找出结构化的内涵和规律，将其整理成符合我国病历书写规范的、医学知 识驱动型的病历。 4、设计出树状结构的、多层次的电子病历模板 该树状结构的病历模板的前三层反映了病历的表格式结构，后若干层则依据不同疾病的 内在本质，在医学知识驱动下，逐步展示了病历的核心内容。 5、创造了结构化的数据录入方式 通过自主设计的多层嵌套式结构，借助“病历导航”引擎，可将上述病历模板转化为含 有各个树状结构节点的平面录入界面，医生可以通过点击节点，选择符合个案病历的相应 数据，方便地录入病历内容。我们还对录入设计了“内置结构保护功能”，使得在“保护区” 内进行编辑、操作时不会丢失数据或嵌入外来数据，从而保证了录入内容的完整性和准确 性。 6、应用SNOMED作为结构化数据的预定义词汇表 SNOMED即《国际医学规范术语全集》，它是一部用于人、兽医学的结构化术语集和术 将全部术语分入11个独立的系统模块中，具有严格、规范的分类和编码，并含有医学信息。 利用SNOMED的G模块中含有的关联词和修饰词，可以将一些术语与另～些术语连接， 用于表达复杂内容或疾病现象。 7、研制了临床辅助决策支持功能 在结构化的电子病历中，我们依据临床医学原理，采用人工智能技术，设计了临床辅助 决策支持功能，如智能查询、诊