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·290· . 煤矿灾害事故预测预警及控制技术学术研讨会论文集
基于变化一失误致灾模型的国有煤矿
安全管理的研究
朱红青1 王翰锋1 于志江2
(1.中国矿业大学(北京)安全工程系,北京100083;
2。河北开滦集团钱家营煤矿,河北063301)
摘要近年来,我国煤矿重特大事故频发,社会各界对事故致灾的必然内在原
因都归根到煤矿企业安全管理不善上,但目前提出的这些管理不善的原因都是从
企业管理的宏观角度进行分析的,没有进一步分析导致事故防范链断裂的诱导事
件。笔者结合自己事故调查的经历和具体的案例,总结分析国内外事故致因理论
的模型,-在借鉴_变化一失误”事故致灾模型的基础上,提出从事故致灾的微
观角度分析其致灾“变化”因素,完善我国煤矿安全决策管理体系,以达到事
故预防的目的。
关键词 煤矿事故 事故致因理论 变化一失误致灾模型 安全决策管理
近年来,随着我国对煤炭需求的增加,煤矿重特大事故频发,对众多事故致灾内在原
因进行深入、综合分析和总结发现,几乎所有事故,从致灾时间、发生地点、表现形式、
直接原因(人的不安全行为和环境的不安全条件)等方面都存在偶然性,但从事故的致
灾过程、间接原因(管理原因)等方面都存在共性。因此,从共性的角度预防和避免同
类事故的关键在于找出不同事故发生的共性规律,识别、发现并且消除导致事故致灾链的
必然内在原因,控制和减少偶然外在原因。
我国社会各界对事故致灾的必然间接原因,往往都归根到煤矿企业管理不完善,如隐
患排查制度不全、劳动组织混乱、采掘失调、不执行安全制度、不严格按照操作标准、严
重安全欠账等等一系列的因素。上述管理不完善的原因都是从企业管理的宏观角度进行分
析的,若进二步深入分析,就存在一个疑问,即对于具体的煤矿企业,特别是国有煤矿,
其安全管理的各项制度非常严格,安全管理体系在事故发生前、事故发生时和事故发生后
都保持不变,是何种因素造成了事故防范链的断裂而诱导某一具体事故的发生呢?笔者根
据自己多次事故调查的经历,在借鉴“变化一失误”事故致灾模型的基础上,加以改进,
以多种实际案例,从事故致灾的微观角度分析其致灾“变化”因素,并据此提出事故预
防的建议。
1 事故致因理论与“变化一失误”模型
事故致因理论是从大量典型事故本质原因的分析中所提炼出的事故致灾模型。对事故
i
第五部分管理、综合 ·291
致因理论进行研究和探索,可将各类事故发生的内在致灾因素进行综合分析,从中找出事
故产生的共有规律和致灾特征,以采取有针对性的措施消除或改变事故形成的致灾条件,
阻止或预防事故的发生:综合众事故致因理论不难发现,从事故致因理论中致因物的不同
来分,大概可分为以下几类,即系统理论的人因素模型、事故因果性模型、轨迹交叉论事
故模型、系统中以人失误为主因的事故模型、系统中以管理失误为主因的事故模型和综合
论事故模型。
“变化一失误”模型属于系统中以人失误为主因的事故模型,是约翰逊于1975年发
表的。根据“变化一失误”模型(图1),事故是由意外的能量释放引起的,这种意外能
量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的因素或人的因素的变化,产
生了计划错误或人为失误,从而导致人的不安全行为或环境的不安全状态,破坏了对意外
能量的屏蔽或控制,即发生了事故。事故的发生一般是多重原因造成的,包含着一系列的
变化一失误连锁,这些原因从管理层次上看,如企业领导的决策失误,计划人员的设计失
误、检查人员的监督失误、操作人员的操作失误等。
“变化—失误”模型能够对各类事故的致灾原因从微观上做出解释。对于煤矿企
业,由于井下开采环境条件复杂多变、各类致灾因素众多,在采掘过程中与设计不同
的新情况、新问题经常出现,这就要求在进行管理决策时,应针对这种新的“变化”
情况提出具有针对性的技术要求。另外,在进行事故调查分析中,可运用该理论的思
想,识别事故发生前与正常劳动组织不同的“变化”,这种“变化”往往就是事故致灾
的原因。
左藤吉信给出了。
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