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安全文化建设示范企业 申请表 申请单位： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 申请单位 单位地址 单位性质 □国有 □集体 □民营(含私营) □合资 □外资(含外资控股) □其他 员工总数 人 安全管 理人员 人 特种作业人员 人 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电 子 信 箱 本企业安全生产职能部门： 企业基本情况（可另附材料） 企业安全文化建设情况（可另附材料） 企业自评得分： 企业自评意见： 法定代表人(签名)： （申请单位盖章） 年 月 日 推荐单位意见： 推荐单位代表人(签名)： （推荐单位盖章） 年 月 日 安全文化建设示范企业评价标准 （试行） 序号 一级指标 二级指标 评价 备注 基本条件 1、企业在申报安全文化标准建设试点单位前，连续3年没有发生死亡和一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故。 2、企业近2年未受到省级安全监管监察机构的行政处罚。 基本条件不需打分 1 安全承诺 1、企业安全理念内容完整、明确，安全目标清晰，切合企业实际