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特种设备检验检测人员资格换证执业情况证明
初次取证时间： 年 月 日
申请人姓名 身份证号 换证项目 一、证书有效期内中断检验检测工作6个月（含6月）以上了吗？请详细说明。 二、证书有效期内发生过失或者责任事故了吗？请详细说明。 三、证书有效期内接受知识更新与技能培训了吗？请详细说明。 申请人签字
签字： 年 月 日 单位负责人
（签字并盖章）
签字： 盖章 年 月 日
注：1、申请人应对所提供的上述资料的真实性负责。
2、申请考试换证无需填写第三项。
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