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西南交通大学家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 家庭人均
年收入 元 院系 专业 班级 在校联系电话 学生陈述申请认定理由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。 班级认定评议小组初步认定意见 经班级认定评议小组对该生在校综合表现进行认真民主评议，并结合学生本人陈述的申请认定理由，初步认定该生为：
A.家庭经济一般困难 □
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特别困难 □
D.家庭经济不困难 □
评议小组组长签字： 年 月 日 院系认定工作组审核意见 经班级认定评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意班级认定评议小组意见。
□ 不同意班级认定评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字： 年 月 日 学校认定工作领导小组审批意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□ 同意院系认定工作组意见。
□ 不同意院系认定工作组意见。调整为 。
负责人签字（公章）： 年 月 日
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