宣城市城镇职工基本医疗保险.docVIP

宣城市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 单位名称 申请日期 泾县人力资源和社会保障局制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附加以下资料： 1．药品经营企业许可证和营业执照的副本； 2．药师以上药学技术人员的职称证明； 3．药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4．药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5．由统筹地区人力资源和社会保障行政部门规定的其他资料。 五、申请书一式三份，统筹地区人力资源和社会保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行 帐 号 人 员 构 成 药学技术人员数 其中：高级职称 人；中级职称 人； 初级职称 人。 营业人员数 其他人员数 合 计 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 人力资源和保障行政部门审查意见 （印章） 年 月 日