赣州市医疗保险定点零售药店资格申请书-附件2.docVIP

附件2： 赣州市医疗保险 定点零售药店资格申请书 申请单位： 申请时间： 赣州市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、零售药店向赣州市人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、《医保定点零售药店资格申请书》（一式两份）； 2、药品经营企业许可证、GSP认证证书、营业执照副本（原件和复印件）； 3、全体员工花名册、药品目录、上年度业务收支情况表、24小时提供服务的能力说明、租房契约或房屋产权证等； 4、法人代表身份证、执业药师、专业技术人员资格证书和鉴定合格的职业资格证书（原件和复印件）； 5、药品监督和物价检查部门出具的合格证明材料； 6、各项管理制度和服务程序； 7、参加社会保险（含医疗、生育、工伤、养老、失业等）证明材料（如医保证、养老手册、发票、社保经办机构开具的缴费证明等原件和复印件）以及人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。 四、此表在赣州市人力资源和社会保障局网站（）下载中心可下载。 药店名称 营业执照号 药品经营许可证号 所有制形式 药店级别 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 单位地址 单位开户银行 帐号 人员构成 药学技术人员数 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员 合 计 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 　　 年 月 日 县（市）人力资源和社会保障局审核意见 年 月 日 赣州市人力资源和社会保障局审批意见 年 月 日