附件4：中山市流动人员积分制管理计划生育加（扣）分审核表.docVIP

附件4：中山市流动人员积分制管理计划生育加（扣）分审核表 № 申请人 姓　名 性别 身份证号码 申请人户籍地地址 现居住地地址 工作单位 联系 电话 婚姻 状况 □初婚 □再婚 □离异 □丧偶 □未婚 配偶姓名 户籍地 地　址 现居住 地地址 现有子女基本情况 生育个数 孩子姓名 性别 出生年月 是否符合政策生育 第一个 第二个 第三个 申请加分情况 申请加分内容 加分分值 办证（落实措施）时间 1、办理了《流动人口婚育证明》，接受当地计生部门验证和管理并及时换证。 □ 加2分 2、按照政策自觉落实了长效避孕节育措施。 □ 上环加5分 □ 结扎加20分 3、每年按照要求参加居住地计生部门组织的孕情检查4次。 □ 加5分 第一次 第二次 第三次 第四次 以上栏目由申请人填写。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 加分分值 加分 项目 □ 持证，接受管理（2分） □ 上环（5分） □ 结扎（20分） □ 查环（5分） 扣分分值 扣分 依据 政策内生育小孩姓名 计生情况是否符合 积分入户申请的条件 村（社区居）委会审核意见 镇（区）计生办审核意见 年 月 日 年 月 日 备注：1、此表一式三份；2、审核表有效期为三个月；3、违反计划生育政策未接受处罚不能出具审核表。 1