乐山市五通桥区基本医疗保险特殊疾病门诊审批表.doc

乐山市五通桥区基本医疗保险特殊疾病门诊审批表 参保险种： □职工医保 □城乡居民医保（□一档 □二档） 参 保 人 申 请 姓 名 性别 年龄 岁 （照片） 单位或住址 身份证号码 联系电话 申报疾病 拟诊医院 病史陈述 申请时间： 年 月 日 拟诊医院意见 初初审意见 签字： 治疗方案 （盖章） 医保 经办 机构 审批 意见 批准 病种 治疗药 品类别 未批准原因 审批日期 年 月 日 （盖章） 说明：1、此表一式一份，申报时附1寸标准照片2张； 2、“参保人申请”栏目由申报人填写，其余栏目由拟诊医院和医保经办机构填写； 3、申报时请提供二级及以上医疗机构出具的与申报疾病的相关资料（门诊或住院病历、出院证、疾病诊断证明、相关辅助检查资料等）； 4、A类特殊疾病门诊申请日期为每年的1-2月和7-8月，其他时间不受理； 5、变更定点医疗机构需在次年1-2月申请； 6、审定批准人员从审批之日起享受特殊门诊待遇。 7、咨询电话：0833-3308944 0833-3300110 - 2 - - 1 -