佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表.doc

佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表 姓 名 　 性别 　 年龄 　 参保号 　 身份证号 　 参保单位/村（居）委 　 参加城镇职工医保 在职□ 退休□ 领失业保险金人员□其他□ 公务员 是 □ 否 □ 参加居民医保 □ 通 讯 地 址 　 联系电话 　 首次申请□ 年检申请□ 申请日期 申请地点 申请人签名  病情摘要及诊断 医师签名： 年 月 日 申请项目 诊疗方案及项目构成   申请医师签名： 科室（盖章） 注： 项目构成必须符合医疗保险有关规定，医院不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目纳入。 社保机构审批意见： 同意体检 □ 同意免检 □ 不同意体检□病种： （盖章） 1