佛山市社保医疗定点单位PSAM卡申领登记表.doc

佛山市社保医疗定点单位PSAM卡申领登记表 填表日期： 定点 医疗 单位 填写 单位名称 单位类型 □有限公司 □事业单位 □个体 批准日期 批准文号 收单银行 法人代表 办公电话 手机号码 联 系 人 办公电话 手机号码 通讯地址 邮政编码 收单银行 装机数量 台 以上所填资料应保证真实、准确，由此产生的相关责任、损失及风险由商户自行承担，所登记的任何资料发生变更应及时以书面形式通知社保部门及收单银行。 单位负责人： 日期： （盖章） 银联 维护 单位 填写 商户编号 机 型 终 端 号 维护单位（盖章）： 审核人： 审核日期： 社保 部门 填写 PSAM卡号 审核意见 审核人： 日期： （盖章） （本表一式两份，区局和卡中心各存一份）