下背部疼痛的诊断及鉴别诊断技巧.docVIP

下背部包括下部腰椎,腰骶区或骶髂区。一.下背部疼痛的五种类型：局部痛——局部活动引起，脊椎受累（原因有撕裂及牵拉）使部分神经末梢痛觉敏感。牵扯及背部疼痛——注意，这样的一般来自盆腔，这种不属于脊椎活动源性。脊柱源性疼痛——局限于背部或牵扯到下肢，上腰椎疾病疼痛牵扯到上腰部、腹股沟和大腿前侧，下腰椎疾病牵扯到臀部或大腿后侧。脊神经根痛——发自脊柱或腿部特异神经区域，咳嗽、喷嚏，提举重物或过累可引起疼痛。肌肉痉挛性疼痛——多源性，伴随脊柱肌肉紧张。二.体检要点检查是否来源于内脏，包括腹腔，盆腔及直肠。检查时要注意是否存在脊椎侧凸或肌肉痉挛。触诊下背部所出现的疼痛多来源于脊柱病变，应注意臀部的疼痛与脊柱疼痛容易混淆。内旋/外旋大腿髋部（习惯及和髋关节屈曲）可产生疼痛，直腿抬高征——将腿被动弯曲使膝部向腹部伸展，患者站立或仰卧，手法操作时拉伸从后部至臀部的L5/S1神经根和坐骨神经。如果手法操作复现疼痛则直腿抬高征阳性。交叉性直腿抬高征——当一侧大腿抬高，在对侧大腿或臀部出现疼痛为阳性，神经根损害为疼痛的一侧。反向直腿抬高征——患者仰卧或站立，被动向躯干扩展大腿同时伸展膝关节。手法操作是使从前面通过至臀部的L2~L4神经根和股神经受到牵拉。神经系统检查——发现有无病灶萎缩，无力，反射消失，分布于皮肤的感觉减退。三.辅助检查常规实验室检查及腰椎X线检查——对诊断急性下背部疼痛作用不大，但能发现存在严重的基础疾病的危险因素。对显像脊椎疾病的解剖学结构改变，可选择MRI或CT脊髓造影检查。 ? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???急性下背痛可 能的危险因素 ? ?? ?? ?病史休息或夜间疼痛加重? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???年龄大于50岁以前有癌症病史? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 静脉用药史慢性感染史（特别是肺部，尿道或皮肤感染）? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???肾上腺激素的使用创伤史? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?迅速进展的神经系统缺陷 ? ?? ? 体格检查不明原因的发热? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?腹部、直肠或盆腔肿块无法解释的体重减轻? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???快速进展的神经病灶症状（如感觉丧失、腿无力，直腿抬高征? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???腱反射消失或不对称 ，膀胱功能异常）叩击痛———低脊椎或肋椎角 四.病因1.腰椎间盘疾病这个为下背部疼痛的常见病因，通常在L4~L5或L5~S1水平，皮肤感觉丧失，深腱反射减弱或消失，肌张力低弱，这个比疼痛方式更有助于定位诊断。通常为单侧，双侧大的中央型椎间盘突出压迫多神经根可引起马尾综合征。2.椎管狭窄其导致的背部疼痛或腰部疼痛，在站立或行走时引起，坐立后减轻。与血管疾病引起的跛行不同的是，症状在站立时可出现；与椎间旁疾病不同的是，症状在坐立时可减轻。神经系统病灶不常见，严重的神经系统症状（瘫痪、大小便失禁）少见。] 3.创伤通常诉较轻的下背部过度疲劳或扭伤，自限性损害伴下背部疼痛。临床病史、体检及脊椎X线检查可进行诊断。4.脊椎前移前椎向前滑移，下部置后。L4~L5高于L5~S1水平，引起下背部疼痛或神经根痛（马尾综合征）5.骨关节炎脊柱活动可诱发背痛，随年龄增加而发病增加。放射学表现与疼痛的严重程度无关，关节面综合征表现为根性症状，神经根被过度增大的单侧小关节面压迫。6.肿瘤脊柱转移全身性肿瘤患者最常见多神经症状为背痛。转移癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤常累及脊椎。下背部痛可谓癌症的症状，特点：休息时常不能缓解，MRI或脊髓造影后CT检查可正式椎体转移，椎间盘间隙变窄。7.脊椎骨髓