在矛盾中获得平衡如何在休克或者低血压的情况下合理处理颅高压.docVIP

休克状态或严重低血压情况下颅高压如何处理，要不要继续用脱水剂？ 休克状态或严重低血压情况下颅高压的处理问题脑血管意外的病人合并严重感染，心率、呼吸、血压下降，考虑脑疝还是感染性休克所致？此时血压已经下降，可以继续使用甘露醇脱水降压吗？最近，遇上了两例病人，一个病人是老年女性，有房颤病史，颈内动脉栓塞导致大面积脑梗死合并严重的肺部感染，抗感染等治疗效果不佳，持续高热39左右，病程第5天开始出现血压下降至95mmhg（基础血压为120-130mmhg），静滴甘露醇后突然发生心跳呼吸骤停，血压测不出，积极抢救，最终死亡；第二例病人，左侧丘脑出血破入脑室，经侧脑室引流、腰大池引流20天后发生了颅内感染，合并肺部多重耐药性鲍曼不动杆菌感染，高热达40以上，最近的头颅CT复查仍提示脑水肿，高热3天后出现呼吸明显喘累，呼吸机辅助呼吸下，血气提示呼碱，逐渐出现叹气样呼吸，心率、血氧饱和度下降，自主呼吸消失，并合并高钠高氯血症，大量补液情况下，血压经血管活性药物维持仍仅能维持在95mmhg左右（基础为140-160mmhg），此时没有再给病人使用甘露醇，第二天上级查房的时候说即使血压降至0也必须使用甘露醇，这里，很疑惑，使用甘露醇到底对血压下降于有没有影响？个人认为：休克状态或严重低血压情况下不能用甘露醇。甘露醇使用开始是扩容，加重心脏负荷，之后脱水，减少血容量。此时，可选用高渗盐水，美国有24.3％供静脉注射用！单纯说休克状态或严重低血压情况下颅高压，个人觉得是可以继续脱水的。脱水简单说就是把组织的水分“脱”到血管里。低血压休克时有暂时扩容的作用。当然不仅仅是局限用甘露醇。但临床中的每个病人的病情都是很复杂的。如合并心功能不全的话，是很慎用的。这个得根据具体情况说。用白蛋白脱水对于多发伤导致的休克，同时存在颅高压状态。个人意见是先快速补液扩容（通过中心静脉导管），待动脉收缩压达到90mmHg（美国2007年指南）以上可考虑脱水，且在这种情况下，同意楼上的意见考虑使用高渗盐（3%NaCl / 23.4%NaCl），尤其是23.4%的高渗盐。大面积脑栓塞或脑出血后3-5天逐渐水肿高峰期来临，脑疝形成导致中枢性呼吸循环衰竭是因，血压下降、呼吸衰竭是果，单纯1个肺部感染3-5天不至于导致呼衰上呼吸机，持续性高热未必是感染引起，可能是中枢热，根据经验这类病人单纯挂升压药、上呼吸机，如果不能度过脑水肿，很快会挂掉，脱水药绝对要用，外科手术有时可作为保命的一个手段，不过总之死亡率很高，勉强保命也是植物人一、感染性休克：1，你遇到的病人发生休克前的体征有否花斑样皮纹——外周皮肤组织灌注不足的表现？2，发生休克后或怀疑感染性休克后有否血培养？——2部位采血——中心静脉、外周静脉——虽然阳性率较低。3，感染性休克推荐晶体作为初期复苏——IA证据；建议使用白蛋白——IIB。晶体=1000ml，=30ml/kg。早期集束化治疗——强调时间的紧迫性。4，若CVP8-13cmH2O，但颈静脉O2仍未达70%，可能红细胞携氧差，此时需要输入MAP。5，不建议使用分子量超过200D的胶体液（如HES），万汶可以。6，升压药物去甲肾首选——IB，0.03-1.5ug/kg/min，中心静脉用，剂量1.0ug/kg/min；多巴酚丁胺——心功能不全——2-20ug/kg/min。7，对依赖血管活性药物者，可用小剂量激素。二、甘露醇的使用。1， 使用与否依据ICP监测——ICP监测对脱水的使用类似于驾车GPS导航。2， 同时监测血浆渗透压，渗透压大于310，使用甘露醇无意义——甘露醇的脱水作用依赖渗透压。3， 在循环血容量不足的情况下使用甘露醇存在风险——但甘露醇的使用说明书上似乎没有特别提到休克使用存在禁忌。4， 脑组织灌注不足本身可能加重脑水肿，休克发生后首先需要维持脑灌注，控制颅内压的最终目的也为了维持充分的脑灌注（CPP及CBF）。5， 引起脑水肿、颅高压的原因很多，外周性如PCO2由35——45mmhg，颅内血流增加30%。低钠。三、提到的两个病例可能存在不同性。1， 前者大面积脑梗5天出现低血压，没有描述动态的GCS及瞳孔——可能系中枢性循环衰竭，此时感染可能是吸引眼球的配角；后者脑出血破入脑室3周出现怀疑颅内感染的征象，没有描述动态的GCS及瞳孔——可能系感染性休克的失代偿期表现。2， 处理上也存在不同性：前者早期大骨瓣减压（有条件可ICP监测）——但总体预后不佳可能大；后者出现颅内感染比较棘手，按感染性休克主要矛盾内科处理。第一例病人因为做过青光眼手术，瞳孔无法辨别，其GCS评分一直在7分以下，有心脏病基础疾病；第二例病人，除高血压，无基础疾病，颅内感染明确，培养出革兰氏阴性菌，病情变化很迅速，从