局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型.docVIP

局灶阶段性肾小球硬化症的病理诊断和分型（FSGS） 北大一院 王素霞 1、FSGS（focal segmental glomerulosclerosis）指一种临床病理综合征：临床上表现为大量蛋白尿或肾病综合征，多数表现为激素治疗抵抗，并进行性发展至终末期肾病（ESRD）；病理以局灶、阶段分布的肾小球硬化病变及足细胞的足突融合为特征。 2、FSGS的病因学分类：原发性或特发性FSGS；继发性FSGS；足细胞蛋白分子的变异：Podocin,α-actinin；药物毒性：heroin, α-干扰素等；肾小球血液动力学改变所致的代偿性改变；各种慢性肾小球肾炎的进展过程。 Am J Kidney Dis 2004;43:368-382 3、FSGS的基本病理特征： 光镜组织学： 肾小球： 硬化病变：肾小球毛细血管袢的管腔闭塞、实性变伴有机质增多，可伴泡沫细胞浸润 粘连斑（synechiae）；与包曼氏囊壁粘连 玻璃样变（hyalinosis）：硬化区，Ms 足细胞：空泡变性，增生及肥大 肾小管及间质：小管萎缩，间质L-M浸润白纤维化 小动脉：管壁增厚，可伴玻璃样变 免疫荧光： IgM及C3+：团块样，节段性沉积，可办Clq弱＋性； 白蛋白，IgG，IgA＋： 肾小球足细胞及肾小管上皮细胞的吸收蛋白 免疫球蛋白及补体：全部阴性。 光镜检查： 节段硬化襻：基弟膜皱缩，玻璃样物质积聚及毛细血管腔的狭窄或闭塞，含透明脂滴的泡沫细胞。 足细胞：足突融合，细胞突起消失，绒毛样变性；胞质内细胞器肿胀，空泡形成，微丝骨架斑块样聚集，溶酶体增多，高密度蛋白质吸收滴；足突与GBM玻璃，GBM裸露。 弥漫性足细胞损伤：硬化或未硬化的毛细血管襻 4、FSGS的病理诊断： 肾活检标本制作要规范：肾小球数目10个，切片厚度为3um，观察15张连续切片；HE、PAS、Masson及PASM全套染色。免疫荧光及投射电镜检查：辅助及鉴别诊断 病理诊断的程序：具备FSGS的基本病理特征，以光镜组织学作为病理诊断的基础，结合临床、免疫荧光及电镜检查除外继发性FSGS；根据FSGS的组织学变异特点，再进行病理分型 5、原发型FSGS的病理类型（2004）：门部型FSGS（perihilar FSGS）；顶端型FSGS（tip FSGS）；细胞型FSGS（celluar FSGS）；塌陷型FSGS（collapsing FSGS）；非特殊型FSGS（not otherwise specified FSGS,NOS） 门部型FSGS： 节段性硬化或玻璃样变主要发生在肾小球的门部或血管极处（50％）；常见肾小球肥大、粘连极玻璃样变；常见小动脉的玻璃样变；足细胞增生及肥大：少见； 临床联系：肾小球高滤过或高压力的血液动力学改变所致继发性FSGS，常呈门部改变，应予以鉴别。 顶端型FSGS： 肾小球节段性病变发生于尿极：粘连、硬化或足细胞增生肥大；病变节段常见毛细血管内细胞增生及泡沫细胞；可见玻璃样变； 临床及预后：对激素的治疗反应及长期预后类似于肾小球微小病变，为预后良好的病理类型。 细胞型FSGS：肾小球节段性（25%）毛细血管腔内细胞（包括内皮细胞、 泡沫细胞及浸润的白细胞）增生伴管腔闭塞；常见足细胞的增生肥大及空泡变性；少见球囊粘连及玻璃样变； 临床联系：严重的蛋白尿（67%的病例尿蛋白大于10g/24h） 进展至ESRD的发生率高于经典型（44%VS14%）；对激素的治疗反应：较差/于经典型无区别 塌陷型FSGS：肾小球毛细血管袢节段性或球性的塌陷闭塞，足细胞肥大及增生，假新月体形成；肾小管间质损伤显著：上皮细胞变性、崩解及再生，管腔扩张呈微囊状，内含淡染的蛋白样管型；无球囊粘连及玻璃样变 临床及预后：多见于黑种人，严重的NS及较高的血肌酐，对激素治疗无反应，并快速进展至ESRD-恶性FSGS，除外继发于HIV病毒感染者 非特异型FSGS：也称为经典型或普通型、由其他类型转归而来；肾小球毛细血管袢节段性实性变伴基质增多及毛细血管腔闭塞；可见球囊粘连及玻璃样变；可见系膜细胞的增生（原系膜增生型）；足细胞增生及肥大少见 临床及预后：与预后相关的临床指标：血肌酐及蛋白尿的程度与预后有关的病理改变：肾间质纤维化的程度 6、FSGS的临床病理联系： 预后与蛋白尿的程度有关：非肾病综合征水平蛋白尿（3.0g/24h），预后较好，80%患者存活10年以上；肾病综合征水平蛋白尿（3.0g/24h），预后差，6-8年发展为终末肾病；10g/24h蛋白尿者，3年发展为终末肾病；血肌酐水平影响预后；预后与病理类型：顶端型、门部型、非特殊型、细胞型、塌陷型 7、各型FSGS病理形态特点的对比： 病理类型 硬化部位 分布 玻璃样变 粘连 足细胞增