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老年急性冠脉综合征 2012年3月15日 主要特点 临床表现 危险分层与诊断 治疗措施 预防与综合管理 急性冠脉综合征 包括：急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 是威胁老年人生命的最常见疾病 国外资料：60%AMI 患者的年龄超过75岁 我国资料：非ST段抬高AMI(NSTEMI)患者平均年龄63岁 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）平均62岁 主要特点 多支血管病变 病变复杂 多为弥漫、钙化、迂曲病变 慢性闭塞病变多 部分患者已经存在侧支循环 主要特点 老年人器官功能的减退 伴随多种疾病 伴有心功能不全、瓣膜疾病、其他伴随疾病 如合并糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病 老年心血管病理生理特点 血管硬化度增加 左心室功能受损 血管内皮功能异常 β肾上腺能反应性下降 心脏储备减少 心功能代偿能力差 临床表现 不典型 典型AMI不足40% 常见：气短，呼吸困难， 恶心、呕吐、乏力 晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状 临床表现 疼痛为主要表现--80岁以下 部位：胸、其他部位： 10%上腹痛 ，伴恶心、呕吐 头颈部、咽部、下颌部痛 牙痛、颈痛、肩背痛 无痛性心肌梗死：15-75% 就诊入院延迟：胸痛轻微 认知受损 合并其他疾病 诊断困难：合并陈旧心梗、心脏传导阻滞、束支传导阻滞导致心电图不典型 同时发生急性疾病，或其他疾病恶化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髋部骨折 NSTEMI最常见，85岁以上者占55% 65岁以下者不足40% 心梗2天死亡率 AMI 老年出院后，每增加10年，6个月 死亡率增加70% STEMI的并发症如心脏游离壁破裂 心源性休克更常见与老年人 游离壁破裂病死率＞90% 心源性休克即使及时进行最佳治疗，病死率＞50% STEMI 老年住院患者生存者一年病死率可达30-40% 死亡最多发生在最初30天内 85岁以上和65岁以下相比，死亡率增加了10倍 女性：65岁以下30%，85岁以上62%，更不典型，死亡率更高 危险分层与诊断 早期识别高危 积极治疗高危患者 低危患者，需要进一步评估冠脉病变导致的心肌缺血的范围和严重程度，再根据评估结果决定进一步治疗措施 强调积极治疗高危同时，避免对低危老年过度治疗导致过多医疗风险及支出 血清肌钙蛋白（cTnT、cTnI）对危险分层及预后评估有重要价值 非ST段抬高的患者中，对检出老年小灶心肌梗死更有价值 BNP、NT-ProBNP除了作为心力衰竭的诊断指标，也可用于ACS危险分层 老年如疑为ACS应收入院观察，连续监测心电图和心肌损伤的标记物的改变，动态进行危险评估 治疗措施 老年人干预治疗获益与风险并存，必须谨慎考虑并评价老年人治疗的潜在获益 治疗方案应根据个体状况，并存疾病，认知状态，预期寿命，患者意愿及不良反应评估获益或风险综合确定治疗策略 STEMI的再灌注治疗 治疗关键：早期再灌注（溶栓或介入） 临床上，年龄越大，，再灌注治疗比率越低 65-69岁，69%接受再灌注治疗 85岁以上只有20% 老年人就诊时，经常不符合STEMI再灌注治疗标准 遵循STEMI再灌注治疗整体目标，尽量缩短闭塞血管再通时间，避免任何治疗措施的延迟 溶栓治疗 除注意年龄因素外，应注意有无高血压，TIA、脑卒中，等病史并评估发生出血及其他出血的风险 多数研究证明老年人心肌梗死溶栓与年轻人一样获益 85岁以上老年人，溶栓出血性卒中发生率1.7%，明显低于30天病死率30.3% 高龄老年ACS患者溶栓治疗适应症与禁忌症和其他年龄组相似，没有充分理由将高龄作为溶栓的禁忌 75岁以上高龄ACS患者溶栓药物剂量调整为常用剂量75%，以减少出血性并发症 新型溶栓药：Hirulog用于老年，使老年溶栓获益风险比有增加 直接经皮冠脉介入治疗（PCI） PCI脑部并发症的发生率较低，有降低死亡率的优势 直接PCI治疗AMI的临床效果和远期预后可优于溶栓治疗 2002年美国心脏病协会国家心血管数据：8828例平均84岁高龄老年患者，PCI（75%支架）的高龄ACS患者进行了3个月的随访，结果发现，与接受冠脉旁路移植术，单纯药物治疗比，早期接受PCI者不良事件发生率最低 荟萃分析：PCI能改善老年人STEMI的临床预后 冠状动脉旁路移植术（CABG） 高龄患者进行CABG的手术风险和围术期病死率、MI和卒中发生率均增加 术后并发症和卒中的发生率更高 GRACE研究：65岁以下出血性事件2-3% 85岁以上高达