上海市新技术临床试用情况汇报表.docVIP

市六医院一类技术临床试用情况总结 一、相应技术开展情况 技术名称 专用设备 已开展工作时间 年 近三年业务量（例数） 年 年 年 相应技术应用范围 适应症 禁忌症 相关的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 使用规范 操作程序 临床应用价值评估 质量疗效评价 安全性评价（发生不良事件情况） 费用-效益关系 本项技术使用评价及优缺点 评价 优点 缺点 好□ 不好□ 本项技术适宜进一步推广使用 是□ 否□ 二、人员基本情况 技术负责人基本情况 姓名 年龄 职称 相应技术工作年限和经历 操作人员基本情况 姓名 年龄 职称 工作年限 填表人： 填写时间： 年 月 日 联系电话： 科主任签章（签字）： 注：1、如内容多，可另附页说明 2、请在完成第一例后进行总结，以后每年总结一次，医务处随访三年 3、如改项技术无全市统一的收费标准，需申请上海市医疗技术临床应用能力技术审核，并报批相关收费标准；如改技术本院无收费标准，请与财务处联系，填写各级医疗机构新增医疗项目收费审批表